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John Alexander Camacho Ruidíaz. Responsable del Servicio de Nefrología, Policlínica Guipúzcoa, Donostia-San Sebastián.

Licenciado en medicina por la Pontificia Universidad Javeriana (Bogotá D.C., Colombia). Experiencia en urgencias, consulta externa de medicina general, programas de promoción y prevención en salud. Especialista en Nefrología por el Hospital de Cruces Bilbao, España, con especial interés en Nefrología Intervencionista, trasplante renal, enfermedades glomerulares, enfermedad renal crónica y terapia renal sustitutiva. Experto Universitario en Nefrología Clínica por la Universidad de Barcelona. Desde 2015, Responsable de Servicio de Nefrología en la Policlínica Guipúzcoa, Donostia-San Sebastián. Autor de artículos. Participación en varias reuniones académicas tanto nacionales como internacionales. Desde 2011, Miembro de la Sociedad Norte de Nefrología y de la Sociedad Española de Nefrología.

26 de junio de 2017 | Artículos

Está probada desde hace mucho tiempo la relación entre las alteraciones en el metabolismo óseo mineral (MOM) en la enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad cardiovascular, que se mantiene como causa principal de muerte en la ERC1. Además de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, algunos “no convencionales” presentes en la ERC, como la hiperfosfatemia, la rigidez y la calcificación vascular, y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23, fibroblast growth factor), forman parte de un sistema biológico que sufre una alteración constante y progresiva que confluye en anormalidades en el eje riñón-hueso-vaso, y que en conjunto conforman la llamada ERC-MOM2, cuyas manifestaciones (una o la combinación de varias) comprenden3,4:

  • Anormalidades del calcio, del fósforo, de la hormona paratiroidea (PTH), de la vitamina D y del FGF23.
  • Alteraciones en el remodelado, la mineralización, el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto.
  • Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos.

Centrándonos en el primer apartado de las manifestaciones, y siendo el motivo primordial de este post, las guías actuales establecen varias líneas de detección valorando la periodicidad de los análisis (Tabla 1).

Tabla 1. Periodicidad de los estudios bioquímicos en la ERC-MOM5.

La importancia en estas determinaciones radica en que el aumento de la fosfatemia ocurre incluso con disminuciones moderadas del aclaramiento de creatinina, en conjunción con una potencial disminución de la calcemia6, asociadas a unos valores disminuidos de vitamina D (relación prácticamente universal en el estadio 5D y muy frecuente en las etapas 3 a 5)7.

Hay que tener en cuenta que el producto calcio/fósforo no se considera actualmente un parámetro para decisiones terapéuticas y se utilizan sus valores individuales8,9. Como aspecto relevante, recientemente se han encontrado en un estudio datos que establecen la relación entre la concentración sérica de calcio y fósforo y la anemia en pacientes con ERC que no están en diálisis10.

Cabe mencionar que se recomienda el uso de la fórmula de calcio total corregido para una adecuada evaluación de la determinación11:

Ca total corregido (mg/dl) = Ca total (mg/dl) + 0,8 (4 – albúmina [g/dl]).

En la actualidad, la medición del FGF23 en la práctica clínica no está recomendada6, al igual que otros marcadores del recambio óseo, como la osteocalcina, las piridolinas en suero o el telopéptido C-terminal del colágeno9. Sin embargo, como marcador de cierta utilidad, si la fosfatasa alcalina tiene valores >120 UI/l se asocia a calcificación coronaria12.

Nuevas perspectivas

El daño renal produce señales que afectan directamente a los vasos, el miocardio y el sistema óseo13. Recientemente ha cobrado fuerza el papel que podría tener la vía de señalización-reparación celular Wnt14 en el mecanismo de la ERC-MOM, en particular en la inhibición de la misma mediante el Dickkopf-1 (Dkk-1) y su interacción con proteínas de membrana de la familia Frizzled, el modulador Wnt ectodérmico en superficie (Wise) y la esclerostina, ya que se ha encontrado la presencia de estos como factores circulantes durante el daño renal15 y podrían tener relevancia al alterar el papel fisiológico de esta vía de reparación, ya que en un modelo animal se encontró relación con alteraciones del remodelado óseo, aumento de la secreción de FGF23, alteración en la contractilidad vascular y desdiferenciación de células endoteliales, estimulación de los osteoblastos y calcificación vascular, actuando también como promotores de hipertrofia cardiaca16,17. Si bien es cierto que al usar un anticuerpo monoclonal que neutralizaba el DKK-1 mejoraron los parámetros descritos, también se hace referencia a la gran variabilidad en modelos humanos18,19.

Además del descrito, hay varios campos que podrían ampliar las perspectivas diagnósticas y terapéuticas futuras estableciendo nuevos parámetros; por ejemplo, la relación Wnt7b y Dkk-1 en la transformación mesenquimal del endotelio20, o la activina-A y su papel en las manifestaciones vasculares de la ERC-MOM13. Sin embargo, los resultados actuales obligan a mantener la cautela en cuanto a su interpretación, aunque dejan abierta una ventana a nuevos estudios que aporten claridad acerca de los roles de estas sustancias en la ERC-MOM.

Conclusión

La complejidad en la relación de tantos y tan diversos factores obliga a mantener una constante vigilancia en el paciente con ERC para atender de manera precoz aquellas manifestaciones bioquímicas, clínicas y patológicas susceptibles de actuación, y así modificar los factores que influyen de manera negativa en el pronóstico.

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