La actualización de las guías KDIGO tiene como objetivo mejorar el diagnóstico, la evaluación, la prevención y el tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), y representa una actualización selectiva de la guía anterior publicada en 2009. A continuación vamos a comentar los puntos más importantes que se han modificado respecto a las guías KDIGO de 2009, centrándonos en los pacientes adultos con ERC (no trasplante).

En el Capítulo 3.2, dedicado al hueso, presenta las siguientes modificaciones: para los pacientes con ERC G3a-G5D con evidencia de alteraciones en el metabolismo óseo-mineral o factores de riesgo para osteoporosis, sugieren la realización de una densitometría ósea para evaluar el riesgo de fractura si los resultados afectan a las decisiones de tratamiento, siendo razonable realizar una biopsia ósea si el conocimiento de la osteodistrofia renal tendrá un impacto en las decisiones terapéuticas (Figura 1). El motivo principal para cambiar estas indicaciones fue el mayor conocimiento en esta área, debido al incremento de los estudios realizados en pacientes con ERC y osteoporosis1-4.

En el capítulo 4.1, referente a disminuir los valores altos de fósforo y mantener los valores de calcio, presenta los siguientes cambios: sugieren disminuir los valores elevados de fósforo a un rango normal en los pacientes con ERC G3a-G5D, pero esta decisión debe basarse en que el fósforo esté persistentemente elevado o bien que vaya aumentando de manera progresiva; es decir, no debemos quedarnos con una sola determinación, sino que hay que valorar la tendencia. Otra nueva modificación es la de limitar el ingreso diario de fósforo en el tratamiento de la hiperfosfatemia, bien solo o en combinación con otros tratamientos.

Otra modificación es que, en los pacientes con ERC G3a-G5D, el tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral debería basarse en evaluaciones seriadas del fósforo, el calcio y la hormona paratiroidea (PTH), considerando estos parámetros de manera conjunta5; o sea, vuelven a incidir en que debemos valorar la tendencia de los valores analíticos y considerarlos globalmente.

Y por último, otra idea importante es que en los pacientes con ERC G3a-G5D hay que evitar la hipercalcemia6,7. Sugieren baños de diálisis con concentraciones de calcio entre 1,25 y 1,5 mmol/l (2,5-3 mEq/l)8,9 y restringir la dosis de quelantes del fósforo cálcicos10 (Figura 1); es decir, incentivar más el uso de quelantes del fósforo no cálcicos, evitando de este modo la temida hipercalcemia en nuestros pacientes.

En el capítulo 4.2, sobre los valores anormales de PTH destacan varias modificaciones. En los pacientes con ERC G3a-G5 que no están en diálisis no se conocen los valores óptimos de PTH. Se sugiere que, en aquellos con una PTH persistentemente elevada o cuyos valores aumenten de manera progresiva por encima del límite normal, hay que intentar incidir en factores que puedan modificarse, como la hiperfosfatemia, la hipocalcemia, el ingreso alto de fósforo y el déficit de vitamina D, y señalan que el calcitriol y los análogos de la vitamina D no deben usarse sistemáticamente, reservando su uso para los pacientes con ERC G4-G5 con hiperparatiroidismo grave y progresivo10-14 (Figura 1). En los pacientes con ERC G5D que requieren tratamiento para disminuir las cifras de PTH se sugiere utilizar calcimiméticos, calcitriol o análogos de la vitamina D, o una combinación de calcimiméticos con calcitriol o análogos de la vitamina D15 (Figura 1).

En conclusión, las guías KDIGO quieren transmitir las siguientes ideas:

  • No debemos valorar un solo parámetro analítico en las alteraciones del metabolismo óseo-mineral, sino que hay que ver la tendencia y valorarlo todo conjuntamente.
  • Hay que evitar la hipercalcemia en los pacientes con ERC.
  • En los pacientes con ERC G3a-G5 que no están en diálisis no hay que utilizar calcitriol y análogos de la vitamina D sistemáticamente, reservando este tratamiento para pacientes con hiperparatiroidismo grave y progresivo, con ERC G4-G5.