En la enfermedad renal crónica (ERC) se producen una serie de alteraciones en el metabolismo óseo-mineral, con implicación significativa en la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes con ERC. Estas alteraciones comprenden una o varias de las siguientes:

  • Anomalías en la regulación del calcio, del fósforo, de la vitamina D, de la hormona paratiroidea (PTH) y del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23).
  • Alteraciones en la arquitectura y la morfología óseas (osteodistrofia renal).
  • Calcificaciones extraesqueléticas.

Anomalías bioquímicas

Las alteraciones bioquímicas comienzan precozmente y progresan a medida que desciende el filtrado glomerular. Ya desde los estadios iniciales de la ERC (G2 y G3), por la disminución de la masa renal funcionante se produce una disminución de α1 hidroxilasa renal que condiciona un descenso en las concentraciones de vitamina D. Además, la retención y la sobrecarga corporal de fósforo estimula la síntesis de PTH y provoca una elevación de la fosfatonina FGF-23. Este factor, mediante la interacción con el complejo receptor-Klotho, condiciona una disminución de la reabsorción tubular de fosfatos, favoreciendo por tanto su eliminación. Además, el FGF-23 suprime la síntesis renal de vitamina D por inhibición de la α1 hidroxilasa renal, y disminuye la secreción de PTH. Estos mecanismos adaptativos permitirán mantener el fósforo en un rango normal en los estadios iniciales, pero serán insuficientes en estadios avanzados y aparecerá hiperfosforemia.

El descenso de las concentraciones de vitamina D disminuye la absorción intestinal de calcio, que junto a un estado de “resistencia esquelética a la acción de la PTH” producido por la retención de fósforo y la propia ERC condicionará la aparición de una hipocalcemia.

En este contexto de déficit de vitamina D, hipocalcemia y retención de fósforo, se va a estimular la PTH dando lugar a una hiperplasia de la glándula y una disminución de la expresión de los sensores-receptores de calcio y de los receptores de vitamina D en las glándulas paratiroides, condicionando finalmente la aparición de un hiperparatiroidismo. Cuando esta situación se mantiene en el tiempo, la hiperplasia puede transformarse en nodular y dar lugar a un hiperparatiroidismo autónomo o terciario con hipercalcemia e hiperfosforemia.

 

Figura 1. Alteraciones del metabolismo óseo-mineral en ERC.

Alteraciones esqueléticas

Desde la publicación de las guías KDIGO BMD-CKD, el término “osteodistrofia renal” ha quedado restringido para hacer referencia exclusivamente a las alteraciones óseas propias de la ERC. Pueden distinguirse dos tipos según el remodelado óseo: formas con alto remodelado, cuyo patrón histológico es la osteítis fibrosa, y formas con bajo remodelado, que a su vez se dividen en dos subgrupos (la osteomalacia, caracterizada por una alteración de la mineralización del hueso, y la enfermedad ósea adinámica, en la que la mineralización es normal). Sin embargo, pueden existir formas mixtas, con ambos tipos de lesiones.

 

Figura 1. Alteraciones del metabolismo óseo-mineral en ERC.

Las formas de alto remodelado están relacionadas directamente con el progresivo descenso del filtrado glomerular y el hiperparatiroidismo asociado a la ERC. Por el contrario, las formas de bajo remodelado no son consecuencia directa de la pérdida de función renal, sino de otros factores asociados a la ERC, como por ejemplo la edad avanzada y la diabetes.

Calcificaciones extraesqueléticas

Una de las principales consecuencias de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la ERC es el desarrollo de calcificaciones extraesqueléticas. Estas calcificaciones pueden ser vasculares, afectando típicamente a la túnica media de las arterias y a las válvulas cardíacas, o extravasculares. Entre estas últimas son especialmente frecuentes las periarticulares, pero también pueden producirse en las vísceras. El desarrollo de calcificaciones extraesqueléticas es un marcador independiente de mortalidad cardiovascular.

Conclusión

Las alteraciones del metabolismo óseo-mineral se consideran un trastorno sistémico caracterizado por la alteración de diversos parámetros bioquímicos (calcio, fósforo, vitamina D, PTH, FGF-23), anomalías de la estructura ósea y calcificaciones extraóseas. Estas alteraciones se inician ya en las fases iniciales de la ERC y contribuyen al aumento de la morbimortalidad cardiovascular.