Fósforo y mortalidad

La enfermedad renal crónica (ERC) se asocia a un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular y de muerte. Junto a los factores de riesgo cardiovascular clásicos, tales como la hipertensión arterial y la diabetes, la alteración del metabolismo óseo-mineral conduce a la calcificación vascular. La elevación de las concentraciones séricas de fósforo y calcio se encuentra en el origen de este problema.

La hiperfosforemia aumenta la rigidez de la pared vascular y promueve la calcificación arterial a través de una modificación del fenotipo de las células musculares de la pared vascular, que cambian hacia una estirpe osteoblástica promoviendo la calcificación vascular.

La relación entre la hiperfosforemia y la mortalidad se ha analizado en numerosos estudios. Uno de los más recientes, el COSMOS, es un estudio europeo realizado en 227 centros de diálisis con la participación de 6.797 pacientes que fueron seguidos durante 3 años con el objetivo de analizar la mortalidad general en este periodo en relación con las concentraciones de calcio, fósforo y hormona paratiroidea.

Con respecto al fósforo, una concentración de 4,4 mg/dl se asoció a la menor mortalidad en el grupo. Los valores de fósforo tanto por encima como por debajo se asociaron a mayor riesgo de muerte (Figura 1).

Figura 1. Fernández Martín JL, et al. COSMOS group. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:1542-51.

Figura 1. Fernández Martín JL, et al. COSMOS group. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:1542-51.

 

 

 

Fósforo y dieta

El fósforo de la dieta puede clasificarse en orgánico e inorgánico dependiendo si va unido a las proteínas de la dieta o es añadido en forma de aditivos y conservantes.

El fósforo orgánico puede provenir de proteínas animales o vegetales, siendo su biodisponibilidad diferente (20-40% para el fósforo asociado a proteínas vegetales y 40-60% para el asociado a proteínas animales). El fósforo inorgánico tiene una biodisponibilidad cercana al 100%.

Estos datos son importantes a la hora de prescribir una dieta de bajo contenido en fósforo. La ingesta de fósforo recomendada en los pacientes con ERC avanzada es de 700 mg por día, aunque se estima que la ingesta habitual de estos pacientes oscila entre 1.000 y 2.000 mg. La relación entre la ingesta dietética de fósforo y el fósforo sérico es prácticamente lineal (Figura 2). Actualmente, el enfoque dietético se centra más en la fuente de fósforo que en la cantidad total del mismo.

figura2

Figura 2. Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519-30.

 

La relación entre la cantidad de fósforo de la dieta y la ingesta proteica puede estimarse por la siguiente ecuación de regresión:

Fósforo dietético (mg) = 78 + 11,8 × ingesta proteica (g)

Sin embargo, dada la diferente biodisponibilidad del fósforo orgánico e inorgánico, el cálculo del aporte de fósforo no debe basarse solo en esta ecuación.

En el diseño de una dieta con bajo contenido en fósforo hay que tener siempre presente el aporte proteico mínimo necesario para no incurrir en malnutrición, así como las fuentes de fósforo inorgánico que suelen ser menos controlables y pasan desapercibidas.

 

Fármacos quelantes del fósforo

En pacientes con ERC avanzada, el control de la hiperfosforemia se basa en tres pilares: dieta hipofosfatémica, fármacos quelantes o captores de fósforo, y depuración extrarrenal.

En la mayoría de las ocasiones, una dieta baja en fósforo es insuficiente para mantener las concentraciones plasmáticas adecuadas, y por ello se necesitan fármacos quelantes del fósforo en la luz intestinal.

Clásicamente, los quelantes del fósforo se han dividido, según su composición, en cálcicos y no cálcicos (Tabla 1). Los primeros fueron utilizados durante años, pero en la actualidad existen muchos datos que los relacionan con enfermedad adinámica del hueso y calcificación vascular. Por este motivo, la industria desarrolló los quelantes libres de calcio.

Tabla 1. Fármacos quelantes del fósforo.

  • Cálcicos:
    • Acetato cálcico
    • Carbonato cálcico
    • Acetato cálcico/carbonato de magnesio
  • No cálcicos:
    • Carbonato/cloruro de sevelaméro
    • Carbonato de lantano
    • Oxihidróxido sucroférrico
    • Hidróxido de aluminio

En la actualidad disponemos de cuatro fármacos captores de fósforo sin calcio: el sevelámero en sus dos formulaciones (carbonato e hidrocloruro), el carbonato de lantano, el oxihidróxido sucroférrico (de reciente aparición) y el hidróxido de aluminio.

La controversia entre quelantes cálcicos y no cálcicos ha sido objeto de numerosas publicaciones y metaanálisis. En 2013 se publicó en Lancet un metaanálisis que evaluó la mortalidad en pacientes tratados con ambos grupos de quelantes. La Dra. Sophie Jamal, su autora, concluye que los pacientes tratados con quelantes del fósforo no cálcicos presentan una disminución de la mortalidad general del 22% en comparación con los pacientes tratados con quelantes cálcicos.

 

Fósforo y diálisis

El aclaramiento del fósforo mediante diálisis tiene una limitación muy importante debido a la distribución intracelular de gran parte del mismo. En hemodiálisis convencional se observa una disminución inicial del fósforo hasta las 2 horas de tratamiento, seguida de un aumento en respuesta a la movilización de los depósitos intracelulares.

La depuración de grandes cantidades de fósforo requiere hemodiálisis prolongada. Los estudios realizados en pacientes con pauta de hemodiálisis larga nocturna han demostrado una importante disminución en el uso de quelantes para mantener unos valores de fósforo adecuados.

 

Conclusión

La hiperfosforemia se asocia a un incremento importante de la mortalidad en los pacientes con ERC avanzada o en diálisis. El control de esta alteración se basa en tres actuaciones que en muchas ocasiones son conjuntas: dieta baja en fósforo, prescripción de quelantes del fósforo y depuración mediante diálisis.