El riñón y el hueso son los principales reguladores de la homeostasis del fósforo, influyendo en esta regulación la hormona paratiroidea (PTH), la 1,25 dihidroxivitamina D (1,25D), el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) y la proteína Klotho1,2.

En los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) progresiva se altera esa regulación y se produce una menor expresión de Klotho. Esto da lugar a una resistencia periférica al FGF-23 y a un aumento de sus valores. Al inhibir la 1a-hidroxilasa, el FGF-23 reduce la producción de 1,25-dihidroxivitamina D3, con el consiguiente hiperparatiroidismo secundario, aumento del remodelado óseo, aumento del fósforo y el calcio séricos, calcificación de las células musculares lisas vasculares y aumento adicional de la expresión de FGF-23, lo que se conoce como “alteraciones del metabolismo mineral y óseo en la ERC” (Figura 1) o CKD-MBD (del inglés, chronic kidney disease-mineral and bone disorders).

Figura 1. Fisiopatología de CKD-MBD y su relación con la tasa de filtración glomerular y el estadio de la enfermedad renal crónica3.

FGF23: factor de crecimiento fibroblástico 23; GFR: glomerular filtration rate; PTH: hormona paratiroidea.

Es por ello por lo que, en fases iniciales de la ERC, el fósforo sérico, que se mantiene normal, no es un biomarcador ideal para el diagnóstico y el tratamiento del desequilibrio del fosfato en estos pacientes3. Es importante tener en cuenta que iniciar el tratamiento de la hiperfosfatemia solo cuando el fósforo sérico está por encima del valor de referencia de la normalidad va a significar un enfoque terapéutico tardío.

Por las complicaciones derivadas del aumento del fosfato en el paciente con ERC, en las últimas décadas el tratamiento de la hiperfosfatemia se ha convertido en la diana terapéutica. En la actualidad, el tratamiento de la hiperfosfatemia se basa en tres medidas: restricción del fósforo en la dieta, eliminación mediante diálisis y administración de captores del fosforo. Eliminar por completo de la dieta el fósforo es prácticamente un objetivo inalcanzable en los países desarrollados, lo que unido a una eliminación insuficiente de fósforo mediante diálisis hace de la administración de captores del fósforo, evitando así su absorción intestinal, el objetivo del tratamiento (Tabla 1).

Tabla 1. Captores de fósforo utilizados para prevenir su absorción intestinal. Hidróxido de aluminio Carbonato cálcico
Acetato cálcico
Acetato cálcico y carbonato de magnesio
Clorhidrato de sevelámero
Carbonato de sevelámero
Carbonato de lantano
Colestilan
Nicotinamida
Citrato férrico
Oxihidróxido sucroférrico

Sales de aluminio y calcio

Los primeros captores del fosforo ya eran conocidos por sus efectos en la década de 1950 y se utilizaron para los cálculos renales de fosfato4. En el paciente con ERC, el hidróxido de aluminio fue el captor de fósforo más usado en los años 1970, pero debido a su acumulación y toxicidad (graves problemas cognitivos, supresión de PTH, osteomalacia y anemia)5-9 su prescripción fue en desuso. En la actualidad, su uso se limita a pacientes con valores de fósforo muy altos como tratamiento de rescate a corto plazo, pues es un captor muy eficaz, pero siempre que su uso supere a sus riesgos10.

A mediados de los años 1980 hacen su aparición los captores de base cálcica (acetato y carbonato), siendo el acetato de calcio más eficaz para la captación intestinal de fósforo que el carbonato11. Las consecuencias derivadas de la hipercalcemia que producen, la supresión excesiva de la PTH y la aparición de enfermedad ósea adinámica, junto con el elevado riesgo de calcificaciones vasculares, hacen que su uso sea objeto de debate en la última década y se les sustituya por los captores que no contienen calcio, basándose en que en varios estudios han demostrado una menor progresión de las calcificaciones vasculares. A pesar de ello, los captores cálcicos todavía se utilizan debido a su eficacia y menor coste.

Captores no cálcicos

Actualmente contamos con nuevas armas terapéuticas que permiten una mayor adaptación de los tratamientos a las distintas alteraciones del metabolismo mineral que presentan estos pacientes. Entre los captores no cálcicos, el más estudiado es el clorhidrato de sevelámero. Se han realizado numerosos estudios sobre sus beneficios respecto a los captores cálcicos, su capacidad de mejoría de las calcificaciones vasculares y en términos de supervivencia. Chertow et al.12, en un estudio con 200 pacientes en hemodiálisis, compararon el sevelámero con los captores cálcicos y hallaron que causa menos hipercalcemia y que no disminuye excesivamente los valores de PTH, lo que produce una menor progresión de las calcificaciones coronarias medidas por tomografía computarizada por haz de electrones. En hemodiálisis los estudios son múltiples, y en prediálisis también se ha investigado la calcificación en la arteria coronaria y su relación con el empleo de captores de fósforo, siendo la calcificación mínima en el grupo tratado con clorhidrato de sevelámero, intermedia en el grupo con carbonato de calcio y mayor en los pacientes a quienes solo se prescribió una dieta baja en fósforo13.

Para estudiar el mecanismo por el que el sevelámero parece disminuir las calcificaciones vasculares, se ha realizado un estudio con 55 pacientes, no diabéticos, con insuficiencia renal crónica en estadio IV, comparados con 36 controles sanos, durante 8 semanas. Se comparó el sevelámero con captores de acetato cálcico y se comprobó que producía un aumento significativo de la fetuina A (inhibidor de la calcificación vascular) y que mejoró el flujo vascular y la capacidad de dilatación vascular, y por tanto, la función endotelial14.

El sevelámero también ha demostrado tener otros efectos pleiotrópicos, además de su efecto sobre la fetuina A, sobre el recambio óseo, sobre la hiperuricemia y sobre la inflamación15, y su capacidad de reducir el colesterol total y el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL)16.

El carbonato de sevelámero es una resina de intercambio aniónico con la misma estructura polimérica que el clorhidrato de sevelámero, en la que el carbonato sustituye al cloruro como anión. Su eficacia parece similar, si bien el carbonato de sevelámero ofrece un mejor perfil para su uso en pacientes en prediálisis, ya que aumenta las concentraciones séricas de bicarbonato17,18.

En cuanto al carbonato de lantano, se ha comprobado en estudios en ratas que disminuye el riesgo de calcificación vascular porque reduce la hiperfosfatemia19. También se han realizado estudios en pacientes en hemodiálisis, como el de Toussaint20, en el que se demuestra que disminuye la progresión de las calcificaciones vasculares, en comparación con los captores cálcicos. Sin embargo, puede acumularse en los tejidos, particularmente en el hueso, con consecuencias a largo plazo aún poco conocidas21. Algunos autores demostraron que 1 año de tratamiento con lantano en pacientes en diálisis se asocia con un aumento de su depósito en el hueso que permanece estable durante 2 años después de la interrupción del tratamiento22.

Sales de magnesio

Son bien conocidos los efectos del magnesio como protector de la calcificación vascular, la reducción (bien solo o en combinación con calcio) de los valores séricos de fósforo y los beneficiosos efectos sobre el sistema vascular. También ha demostrado que mejora el perfil lipídico al tiempo que reduce la formación de radicales de oxígeno y de mediadores proinflamatorios23. Las sales de magnesio parecen ser una opción prometedora para la captación del fósforo en los pacientes en diálisis.

Nuevos compuestos con capacidad de captación del fósforo

Las diferentes guías publicadas en los últimos años (KDOQI 2003, KDIGO 2009, SEN 2011) sugerían llevar los valores de fosfato a la normalidad en diferentes estadios de la ERC. KDIGO acaba de publicar sus nuevas guias24 a la luz de las evidencias actuales, recomendando ahora disminuir los valores de fosfato “hacia la normalidad” en todos los estadios de la ERC (3a-5D), así como evitar episodios de hipercalcemia. En este sentido, el estudio europeo COSMOS25 muestra que el menor riesgo de mortalidad en los pacientes en diálisis se encuentra con valores de 4,4 mg/dl, e incide en la disminución del riesgo de mortalidad que se asocia al descenso de las concentraciones plasmáticas de fosfato en estos pacientes. En este estudio (muestra representativa de pacientes en diálisis en Europa), sin embargo, casi el 51% de los pacientes presentaron unos valores de fosfato plasmático >5,2 mg/dl.

La falta de adherencia o la frecuente intolerancia a los captores en uso hacen que el arsenal terapéutico para el tratamiento de CKD-MBD se enriquezca con nuevos fármacos que se espera sean mejor tolerados y al menos tan efectivos como los que ya se están utilizando desde hace tiempo.

Los resultados con un nuevo captor del fósforo no absorbible (MCI-196, colestilan), el cual ya se conoce desde principios del año 2000 por su efecto favorable sobre la hipercolesterolemia, en cuanto a tolerabilidad y control de los valores del fósforo en suero, son ahora mejor conocidos, y se ha demostrado que reduce también significativamente el colesterol total, el colesterol LDL y la concentración sérica de ácido úrico26,27.

Otros captores de fósforo de base férrica, como el citrato férrico28 y el oxihidróxido sucroférrico29, se consideran seguros y eficaces. Con el citrato férrico, la absorción de hierro es significativa, lo que conduce a una menor necesidad de hierro intravenoso y eritropoyetina, y debe tenerse en cuenta. El oxihidróxido sucroférrico se une covalentemente con alta afinidad al fosfato en cualquier rango fisiológicamente relevante de pH en el tracto intestinal, con escasa liberación de hierro, y permite la administración de un menor número de comprimidos y mejorar el control del fosfato en los pacientes en diálisis. A diferencia de otros captores, apenas existen interacciones farmacológicas con la absorción de otros fármacos o vitaminas, incluyendo su beneficiosa falta de unión a la vitamina K (relacionada con la calcificación vascular) y a la vitamina D. Como efecto indeseable destaca el laxante, pudiendo producir diarrea.