Toxinas urémicas

Se define como toxinas urémicas a aquéllas que resultan de la retención renal en la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y que contribuyen al deterioro de múltiples funciones bioquímicas y fisiológicas, lo que se define como Síndrome Urémico. Varias de estas sustancias resultan de la absorción intestinal o de la metabolización de otros compuestos por la microbiota intestinal. Destacan los fenoles (p-cresol y sulfato de p-cresilo), los indoles (como el sulfato de indoxilo) y el fósforo1.

Indoles y Cresoles

Los indoles y los cresoles son productos finales del catabolismo proteico producidos por bacterias intestinales que metabolizan aminoácidos2. En estudios recientes se ha confirmado que estas toxinas inducen respuestas proinflamatorias y son marcadores fiables de enfermedad cardiovascular y mortalidad en la ERC (Figura 1)3-5.

En la uremia, la microbiota intestinal está modificada en favor de especies con capacidad de generar estas toxinas urémicas (Figura 2)6,7.

A la vista del conocido papel del intestino en la generación de cresoles, indoles y sus conjugados, se han realizado diversos intentos de interferir en la generación intestinal de estas toxinas. Como ejemplo, la administración de sorbentes orales o de agentes prebióticos en ratas, redujo la concentración sérica de diversas toxinas urémicas unidas a proteínas, entre ellas el p-cresol y el sulfato de p-cresilo, al disminuir su absorción intestinal8-10.

La dieta también puede modificar la generación de estas sustancias. Así lo demuestran las marcadas diferencias en la generación o en la concentración sérica de sulfato de p-cresilo y de sulfato de indoxilo en personas vegetarianas, respecto a personas con dieta sin restricciones11, o entre pacientes en hemodiálisis, con o sin colectomía12.

La calidad de los estudios de intervención sobre la microbiota intestinal o su metabolismo en la ERC es aún pobre13. La modificación de la microbiota intestinal, mediante la administración oral de bifidobacterias a pacientes en hemodiálisis, redujo los niveles séricos de sulfato de indoxilo14,15. Un estudio aleatorizado y controlado de suplementación de fibra en la dieta mostró un descenso en la concentración de sulfato de indoxilo, pero no de sulfato de p-cresilo16. Sin embargo, otro estudio, igualmente aleatorizado y controlado, observó que la administración de un simbiótico disminuyó la concentración de sulfato de p-cresilo17.

Fósforo

Los niveles elevados de fósforo sérico, que aumentan a medida que lo hace la severidad de la ERC, se asocian a un incremento en la calcificación vascular, la enfermedad cardiovascular, la mortalidad y la severidad del hiperparatiroidismo18-24.

Los captores o quelantes de fósforo son sustancias cuya administración simultánea con los alimentos reduce la absorción de fósforo. Estos captores, interaccionan, capturan y eliminan el fósforo por vía intestinal, disminuyendo su concentración en suero. Los principales captores de fósforo se dividen en captores cálcicos (CC), como el carbonato o el acetato cálcicos, y los captores no cálcicos (CNC), como el sevelamer, el lantano y el hierro. Existe, además, una asociación de calcio y magnesio.

La evidencia disponible a día de hoy, no aconseja el uso de estas sustancias en las fases iniciales de la ERC (25). No obstante, su uso sí está aconsejado en fases más avanzadas de la enfermedad. En este sentido, aunque todas estas sustancias han demostrado eficacia en el descenso del fósforo sérico, se han reportado diferencias en los resultados clínicos obtenidos, ya que la hipercalcemia o las calcificaciones aorto-coronarias son menos frecuentes con los CNC (como el sevelamer o el lantano) que con los CC (26,27-29). Incluso, se ha descrito una menor mortalidad con este grupo de fármacos, aunque no siempre de forma significativa (Figura 3)26-29.

La eficacia y seguridad de los quelantes basados en hierro o en calcio/magnesio precisa de mayor evaluación. Cabe destacar la dificultad de interpretación de los resultados de estos estudios, dada la significativa heterogeneidad entre ellos25.

Entre los CNC, el sevelamer ha sido el más ampliamente estudiado. A éste se atribuyen, además de la reducción de la absorción intestinal de fósforo, otros efectos beneficiosos pleiotrópicos sobre los lípidos30, la estructura ósea31, la inflamación32, el estrés oxidativo33 y la anemia34.

Figura 1

Figura 2

Figura 3