Introducción

El sevelamer es un quelante del fósforo, no absorbible, que no contiene metal ni calcio y que, además de su capacidad quelante, tiene otros efectos, denominados pleiotrópicos1.

Estos efectos pleiotrópicos —más allá del control de la hiperfosfatemia— se han constatado en estudios experimentales, observacionales y ensayos clínicos, e incluyen la disminución de la inflamación, el estrés oxidativo, el perfil lipídico, la aterogénesis, la calcificación vascular, la disfunción endotelial y diversas toxinas urémicas. Todos estos efectos beneficiosos ejercen un efecto global sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)2.

Tabla 1. Efectos beneficiosos atribuidos al sevelamer, y su influencia sobre la supervivencia en la insuficiencia renal3

Efectos metabólicos del sevelamer

El factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) forma parte de la familia de los factores de crecimiento de los fibroblastos. Posee una acción fosfatúrica, debido a que inhibe la 1-α-hidroxilasa en los túbulos proximales y activa la 24-hidroxilasa4, lo que se traduce en una reducción de la actividad de la vitamina D. En la uremia, tanto la vitamina D como el FGF23 están alterados.

Desde etapas precoces de la ERC, los niveles de FGF23 aumentan en el suero —en un intento de evitar la retención de fósforo—, lo cual incrementa la fosfaturia. Con la progresión de la ERC, la hiperfosfatemia termina por aparecer, a pesar de las concentraciones elevadas de FGF23 y parathormona (PTH). Además, el FGF23 elevado se asocia con el desarrollo de disfunción endotelial e hipertrofia cardiaca en el paciente con ERC5.

Varios estudios han demostrado la capacidad del sevelamer para disminuir el FGF23, gracias a que reduce la absorción de fósforo en el intestino. El descenso del FGF23 incrementa el calcitriol, al disminuir la actividad de la 24-hidroxilasa y aumentar la de la 1-α-hidroxilasa6-7.

La reducción de los niveles séricos del FGF23 secundaria al tratamiento con sevelamer tiene un efecto beneficioso sobre la disfunción endotelial vascular, con la consiguiente mejora de la vasodilatación mediada por el flujo vascular (un marcador de daño endotelial).

Por otra parte, el descenso del FGF23 se correlaciona con un aumento del klotho sérico. Estos cambios se observan 48 horas después del tratamiento. El FGF23 y el fósforo séricos disminuyen mientras se usa sevelamer, y el incremento de klotho es proporcional al descenso de fósforo8.

Efecto del sevelamer sobre las endotoxinas y la inflamación

Los pacientes en hemodiálisis presentan una elevada tasa de inflamación crónica, incrementada por un pobre estado nutricional. En estudios observacionales con pacientes en hemodiálisis se han encontrado niveles altos de endotoxinas. Estos se asocian a una menor albúmina sérica y a un aumento de citoquinas proinflamatorias y de proteína C reactiva (PCR), todo relacionado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hospitalización y muerte9,10.

Varios estudios han mostrado una asociación entre el tratamiento con sevelamer y la disminución de endotoxinas, CD14 y marcadores proinflamatorios (como la PCR y la IL-6)11. Vlassara y otros demostraron que el sevelamer reduce los productos avanzados de la glicosilación, la HbA1c y los biomarcadores de la inflamación12.

Por otra parte, el sevelamer aumenta el nivel de fetuina A (habitualmente bajo en los pacientes con ERC —debido a la inflamación—, con una correlación negativa con la PCR)16. En un pequeño estudio, el tratamiento con sevelamer condujo a un aumento significativo de la concentración de fetuina A y a la mejora de la disfunción endotelial17.

Efecto del sevelamer sobre el colesterol

El sevelamer se une a los ácidos biliares cargados negativamente, actuando como un secuestrador de estos, por lo que reduce las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad18.

Existen varios estudios que muestran que el sevelamer reduce el fósforo y el colesterol, ya que disminuye la absorción de ambos en el intestino. Gracias a este efecto se ha conseguido reducir la dosis de estatinas en pacientes con ERC19.

Efecto del sevelamer sobre la anemia

La anemia es una complicación importante en los pacientes con ERC y se asocia con un aumento de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad20.

Algunos estudios muestran que los pacientes tratados con sevelamer en dosis altas presentan una concentración de hemoglobina más elevada que los pacientes tratados con dosis bajas, e incluso hay estudios que demuestran una asociación entre la dosis de sevelamer y la capacidad de respuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis en pacientes en hemodiálisis21-22.

Conclusiones

Todos los efectos del sevelamer descritos repercuten directamente en la mortalidad cardiovascular, reduciéndola.

La progresión de la calcificación vascular es uno de los marcadores de daño tisular, por lo que su enlentecimiento o desaparición contribuyen a aumentar la supervivencia. Se ha demostrado que la calcificación de las arterias coronarias es más lenta en los pacientes en hemodiálisis tratados con sevelamer que en aquellos tratados con quelantes cálcicos. Esto se debe a que el sevelamer reduce la absorción de fósforo sin aportar calcio y a que disminuye la absorción de lípidos.

En conclusión, se ha demostrado que el sevelamer tiene varios efectos, además del puro quelante. El decremento de los marcadores inflamatorios, fenoles, ácido úrico y endotoxinas parece disminuir la inflamación y la oxidación, lo que, junto con la menor absorción de colesterol, se traduce en una mejoría de las calcificaciones vasculares y, por tanto, de la supervivencia del paciente con ERC.