Introducción

En la enfermedad renal crónica, los mecanismos de control del metabolismo calcio-fósforo están alterados1. En una situación de hiperfosforemia, los osteocitos y los osteoclastos producen el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF 23)2,3,4. Este —que circula en la sangre unido al receptor 1 del factor de crecimiento fibroblástico (FGFR1) y a su correceptor, klotho— inhibe la reabsorción de fósforo y disminuye la actividad de la 1-α-hidroxilasa en el túbulo contorneado proximal, lo cual interfiere con la producción de vitamina D activa. Esto conlleva una disminución del calcio, con el consecuente hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal5.

En fases iniciales de la enfermedad renal, el correceptor klotho disminuye, debido, entre otros mecanismos, a que se reduce el número de nefronas6. La disminución de klotho produce un incremento del FGF23, que se potencia en fases más avanzadas de la enfermedad renal a causa de la hiperfosforemia. Además, aparte de funcionar como correceptor del FGF23, en su forma soluble klotho tiene una acción paracrina fosfatúrica independiente en el túbulo proximal y de reabsorción de calcio en el túbulo distal7.

Es importante resaltar que klotho y el FGFR1 parecen encontrarse en otras localizaciones además de los riñones, como la glándula paratiroides, los cardiomiocitos y la pared vascular8,9.

Con respecto al sevelamer, su principal efecto es reducir la fosforemia, pero también ha demostrado múltiples efectos pleiotrópicos, que son el objeto de este tema.

Control de la hiperuricemia

Se ha observado un efecto beneficioso sobre el control del ácido úrico cuando se han comparado pacientes tratados con sevelamer con pacientes tratados con quelantes cálcicos (acetato o carbonato cálcico). Este efecto ha sido más evidente en pacientes con cifras de ácido úrico >8 mg/dl, aunque el mecanismo de acción no queda claro10.

Disminución de la calcificación vascular

Otro de los efectos beneficiosos del sevelamer se debe a sus características intrínsecas, esto es, a que carece de calcio en su composición. Se ha encontrado una elevación del calcio en pacientes en hemodiálisis tratados con quelantes cálcicos, lo cual produce una disminución del nivel de parathormona (PTH) y una mayor progresión de la calcificación vascular11,12.

En un estudio, 108 pacientes con hiperfosforemia sometidos a hemodiálisis se repartieron al azar en dos grupos: uno recibió sevelamer y el otro, acetato de calcio. Tanto al inicio del estudio como al año se calculó un puntaje del calcio arterial coronario, como indicador de la magnitud de la placa ateromatosa. También se realizaron mediciones seriadas de las lipoproteínas séricas, la microglobulina β2 y la proteína C reactiva (PCR). En un año, la puntuación de calcio en las arterias coronarias había progresado significativamente en los sujetos tratados con acetato cálcico (p <0,001), pero no en los pacientes tratados con sevelamer (p = NS). El colesterol total (p <0,0001), el colesterol LDL (P <0,0001), la apolipoproteína B (p <0,0001), la microglobulina β2 (p = 0,018) y la PCR (p <0,002) habían disminuido, y el colesterol HDL se había incrementado (p = 0,036) con respecto al valor basal en los sujetos tratados con sevelamer, pero no en los sujetos tratados con acetato de calcio, a pesar de que en este último grupo se usaron estatinas con más frecuencia (46% frente al 22%, P <0,05)13.

Mejoría del perfil lipídico

Varios estudios han encontrado una disminución del nivel de colesterol LDL (hasta un 30%) y un incremento del nivel de colesterol HDL (hasta un 18%) en pacientes tratados con sevelamer13,14. El LDL, al igual que la albúmina, la PCR y el estrés oxidativo, es un predictor de la mortalidad.

Mejoría de la inflamación

Según algún estudio observacional, el nivel de endotoxinas en los pacientes en hemodiálisis tratados con sevelamer es menor, lo cual conlleva la disminución de la PCR y las citoquinas proinflamatorias, del mismo modo que se incrementan los niveles de albúmina15. Un estudio realizado con pacientes diabéticos de tipo 2 con enfermedad renal crónica en estadio 2, 3 o 4 comparó el sevelamer con el carbonato cálcico. Se objetivó una disminución de los productos de degradación de la glucosa, así como una mejoría de la inmunidad innata, de la inflamación y del estrés oxidativo, a favor del sevelamer16. Aunque se trata de efectos observados en un grupo muy específico de pacientes, sobre todo no caucásicos, hay que seguir investigando en esta línea.

Conclusión

Comparado con los quelantes cálcicos, el sevelamer ha demostrado múltiples beneficios (Tabla 1), sobre todo en cuanto a la mortalidad cardiovascular. Siempre que sea posible, se debería utilizar sevelamer en lugar de quelantes cálcicos para controlar la hiperfosforemia en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Tabla 1. Resumen de los principales efectos beneficiosos del sevelamer

Efectos pleiotrópicos del sevelamer

Mejoría del control del ácido úrico

Mejoría del perfil lipídico

Disminución de la calcificación vascular

Disminución del estrés oxidativo