Hay múltiples estudios que reflejan menor mortalidad en pacientes incidentes en hemodiálisis de los captores no cálcicos frente a los cálcicos1,2. Hay una progresión más lenta de las calcificaciones en las arterias coronarias (CAC) en pacientes en hemodiálisis tratados con sevelámero en comparación con los quelantes cálcicos1-4, aunque los resultados no son uniformes5. Maizel et al. mostraron, en el análisis de regresión múltiple, que el sevelámero mejoró primariamente la rigidez aórtica y la disfunción diastólica y secundariamente impidió el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en ratones con enfermedad renal crónica (ERC)6.

Chue et al., por el contrario, no pudieron establecer que el sevelámero mejorara la masa del ventrículo izquierdo (VI), la función del VI o la rigidez arterial en estadio 3 de la ERC no diabética7.

Limori et al. valoraron los efectos del sevelámero sobre la mortalidad, el perfil lipídico y la rigidez arterial en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5D (Figura 1) y concluyeron que la menor mortalidad en pacientes con sevelámero se podría explicar, por una parte, por una mejora en la dislipemia y por la rigidez arterial8.

Dentro de sus acciones pleiotrópicas, se describen:

1.    Efectos sobre el perfil lipídico: es sobradamente conocido que el sevelámero se une a los ácidos biliares cargados negativamente, disminuyendo el colesterol LDL tanto en pacientes en hemodiálisis (HD)8 como en diálisis peritoneal (DP)9. Pueden reducir el colesterol total en un 20% y el colesterol LDL en un 25-36%.

2.    Disminución de toxinas urémicas: la flora intestinal anómala en la ERC metaboliza los aminoácidos aromáticos, originando los fenoles e indoles que se absorben en la sangre. Uno de estos fenoles es el p-Cresol, que se asocia a la progresión del daño renal y del daño vascular en el paciente renal10. Se han descrito estudios que demuestran la capacidad captora para los indoles (10-15%) y p-Cresol (40-50%) dependiendo del pH intestinal11. Aunque otros estudios no han demostrado la redcción de estas moléculas en roedores con ERC12.

En un estudio observacional y transversal en pacientes en DP, se observaron niveles de p-Cresol más bajos en los pacientes tratados con sevelámero13.

3.    Sevelámero y endotoxinas (ET): la ET es un componente glicolipídico de la pared celular de bacterias gramnegativas que supone un estímulo para la liberación de citoquinas (CQ) proinflamatorias: IL1, IL6 y factor de necrosis tumoral (TNF). Estas ET están más elevadas en pacientes en HD y se asocian a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hospitalización y muerte. Además, la albúmina se ha asociado a propiedades antiinflamatorias, se une a la ET y reduce la expresión de marcadores proinflamatorios. Como posible fuente de ET en ERC 5 figuran: la traslocación bacteriana en el tracto gastrointestinal (la barrera gastrointestinal está comprometida por el estrés oxidativo), el compromiso circulatorio, la hipoxia de pared intestinal, la motilidad reducida y el sobrecrecimiento bacteriano. En algunos estudios observacionales, se ha puesto de manifiesto que pacientes en HD con sevelámero presentan niveles más bajos de ET con la consecuente menor cifra de CQ proinflamatorias, de proteína C reactiva (PCR) y un aumento de la albúmina sérica. In vitro, se ha objetivado que la unión del sevelámero a las ET es dosis dependiente.

Varios estudios han demostrado que el tratamiento con sevelámero está asociado a una disminución en ET, CD14 soluble y marcadores proinflamatorios como PCR e IL614.

4.    Efectos sobre los productos de glicosilación: los productos finales de la glicosilación avanzada (AGE) son moléculas altamente inflamatorias, oxidantes y aterogénicas, formadas por la oxidación de carbohidratos, lípidos y aminoácidos.

El sevelámero disminuye los valores séricos e intracelulares de AGE en pacientes con ERC en estadio 3-4 con nefropatía diabética15 y en diabéticos en diálisis16.

Yubero-Serrano, en su estudio, demuestra una disminución de: los AGE, de metilglioxal (MG), carboximetil-lisina (CML) séricos e intracelulares; y también de las moléculas prooxidantes como 8-isoprostano (8-iso), receptores de TNF 1 (TNFR1) y los receptores de AGE (RAGE). Aumentan los niveles de adiponectina, de deacetilasa NAD dependiente de sirtuina 1 (SIRT1), del receptor de AGE tipo 1 (AGER 1), del receptor de estrógeno (RE) alfa y del factor nuclear derivado de eritrocito 2 (Nrf2). Aunque no disminuyen los niveles de hemoglobina (Hb) glicada ni del índice de microalbuminuria/creatinina (MAU/Cr), en el análisis por subgrupos, sí disminuye la Hb glicada en mujeres, y también lo hace el índice MAU/Cr en menores de 65 años no caucásicos15.

5.    Acciones sobre la inflamación: Chennasamudram objetivó en pacientes en DP con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) una disminución de los niveles de endotoxina 1, del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (IAP 1), de la PCR y de IL6, y mejoró el perfil lipídico en los pacientes que tomaban acetato de sevelámero en comparación a los que tomaban carbonato de calcio17.

Navarro et al. demostró, en pacientes en HD que estaban en tratamiento con sevelámero, la disminución de la PCR, IL6, niveles de endotoxinas y CD14 frente a los captores cálcicos18.

6.   Efectos sobre el estrés oxidativo: la disminución del colesterol LDL oxidado, la ET, los AGE y el p-Cresol disminuiría la oxidación. En pacientes con ERC en estadio 2-4, disminuye el 8-iso19. En hemodiálisis, se ha objetivado la disminución de radicales de peróxido de hidrógeno20 y la disminución de especies de oxígeno (O2) reactivas21.

7.    Efectos sobre la disfunción endotelial (mejoría de la vasodilatación mediada por el flujo vascular). Influye a través de dos vías:

  • Efectos sobre la fetuina A. La fetuina A es una glicoproteína que disminuye en inflamación sistémica. Disminuye la calcificación de tejidos blandos y estimula la función vasomotora del endotelio. Está disminuida en pacientes con ERC y se correlaciona de forma negativa con la PCR. Caglar et al. objetivaron un aumento en los niveles de fetuina A en los pacientes con ERC en estadio 4 tratados con sevelámero, en contraposición con los tratados con carbonato cálcico. Asimismo, los niveles de fetuina A se relacionaron con una dilatación mediada por el flujo22.
  • Al disminuir los niveles séricos de FGF23 por su actividad captora del fósforo. También se ha postulado que el FGF23 se correlaciona con la dimetil arginina asimétrica (ADMA), que es un inhibidor endógeno de la enzima óxido nítrico sintetasa, vía por la que podría ocasionar una disfunción vascular en el paciente renal23.

8.    Efectos sobre el ácido úrico (AU): el AU es una molécula que indica estrés oxidativo y daño endotelial en los pacientes con ERC. Hay controversias de si el sevelámero disminuye sus niveles en HD24, en DP25 o no lo hace26.

9.    Efectos sobre la anemia: Ikee et al. encontraron, en pacientes en hemodiálisis en el estudio multivariante, que la dosis de sevelámero y la tasa de saturación de transferrina son factores independientes relacionados con el índice de resistencia al agente estimulante de la eritropoyesis (Erythropoiesis-Stimulating Agent, ESA)27.

10.  Densidad mineral ósea: en varios estudios existe, en pacientes en hemodiálisis, un aumento de la tasa de formación de hueso, de mineralización y de hueso trabecular en pacientes tratados con sevelámero28.

No hay que olvidar la disminución de los niveles de vitaminas liposolubles A, D y K, y el efecto sobre la absorción del ácido fólico y las vitaminas C, B6 y B1229. No obstante, no se han objetivado cambios en los niveles de calcidiol30.

Así, en las recientes controversias sobre las guías KDIGO, se puso de manifiesto la preocupación de la sobrecarga de calcio (asociado a los quelantes cálcicos) como factor de riesgo para la progresión de la calcificación vascular en la ERC31,32, con lo que habría que individualizar la elección del quelante de fósforo (QP) según la patología del paciente.