Introducción

La hiperfosfatemia, así como la elevación del producto calcio-fósforo, condicionan un aumento de la mortalidad en la enfermedad renal crónica (ERC), siendo un factor de riesgo cardiovascular y de mortalidad independiente. A partir del estadio 3 de la enfermedad renal (filtrado glomerular <60 ml/min), los incrementos del fosfato sérico, incluso dentro del rango de la normalidad, pueden conllevar un aumento de la morbimortalidad. Previamente a evidenciarse la hiperfosfatemia y conforme avanza la ERC, tienen lugar otras alteraciones del metabolismo mineral y óseo: aumentos de la hormona paratiroidea (PTH), del factor de crecimiento fibroblástico 23 y de la excreción fraccional de fósforo (sin modificación de la fosfaturia total), así como descenso del calcitriol. Estos trastornos favorecen la génesis de calcificaciones vasculares, lo que desemboca en eventos cardiovasculares y mayor mortalidad1.

El control de la hiperfosforemia en los pacientes con ERC se realiza mediante la restricción de fósforo en la dieta, la diálisis adecuada y la disminución de la absorción de fósforo mediante fármacos quelantes.

Los quelantes del fósforo más utilizados son:

  • Quelantes del fósforo cálcicos (carbonato cálcico y acetato cálcico).
  • Polímeros no absorbibles (sevelámero).
  • Sales de metales pesados (carbonato de lantano).
  • Quelantes del fósforo no cálcicos férricos (oxihidróxido sucroférrico).

Los quelantes del fósforo cálcicos se prescriben con más frecuencia y son efectivos para reducir las concentraciones de fósforo sérico y de PTH. Sin embargo, su uso está asociado con mayor riesgo de hipercalcemia, balance positivo de calcio y desarrollo de calcificaciones vasculares. Algunos estudios han demostrado la asociación entre el aumento en la carga de calcio, la concentración de calcio sérico y la mortalidad global.

El sevelámero es un polímero no absorbible de intercambio iónico que impide la absorción de fósforo. Es tan eficaz como los quelantes del fósforo cálcicos con menos riesgo de hipercalcemia, pero con efectos secundarios gastrointestinales. Otros beneficios del sevelámero son el efecto antiinflamatorio, un efecto favorable sobre el perfil de lípidos en sangre y una reducción del ácido úrico.

El carbonato de lantano ha demostrado ser tan eficaz como el carbonato cálcico en el control del fósforo y de la PTH, con efectos gastrointestinales mínimos y bajo riesgo de acumulación. Además, su uso reduce el riesgo de desarrollo de calcificaciones vasculares.

El oxihidróxido sucroférrico es un nuevo agente quelante del fósforo no cálcico efectivo en el control de la hiperfosforemia, con buena tolerancia y sin riesgo de acumulación.

Diversos estudios observacionales han demostrado una disminución de la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, son estudios observacionales, en los que el fósforo puede ser un marcador subrogado ya que, por ejemplo, el hecho de que los pacientes que toman quelantes sobrevivan más puede ser simplemente porque sean los mejor nutridos o los más cumplidores.

Son pocos los ensayos clínicos publicados. Un ejemplo de esto, y que rebate lo anteriormente descrito, es el metaanálisis publicado por Palmer et al.2 (77 estudios aleatorizados y 12.562 pacientes) que compara los diferentes quelantes entre sí y frente a placebo. No se encontró diferencia significativa con ningún quelante frente a placebo, y solo resultó significativa la comparación entre sevelámero y los quelantes cálcicos: el sevelámero disminuye la mortalidad.

Otro metaanálisis publicado por Habbous et al.3 (51 estudios y 8.829 pacientes), en el que se comparan sevelámero, lantano y otros quelantes, demuestra que el sevelámero se asoció con una reducción no significativa en la mortalidad y unas tasas de hospitalización e hipercalcemia significativamente más bajas en comparación con los quelantes cálcicos. Sin embargo, las diferencias en los resultados importantes, como eventos cardiacos, fracturas, calcifilaxis, acidosis metabólica hiperclorémica y calidad de vida relacionada con la salud, siguen siendo poco estudiadas. El lantano y los quelantes férricos no mostraron superioridad para ningún resultado clínicamente relevante.

Conclusiones

  • La mejora de las concentraciones séricas de fosforo sigue siendo un objetivo primordial del tratamiento médico del paciente con ERC.
  • Existen estrategias múltiples, incluyendo quelantes del fosforo, restricciones en la dieta y terapia de diálisis adecuada.
  • Los nuevos quelantes amplían las opciones terapéuticas y permiten individualizar los regímenes de tratamiento, favoreciendo una mayor adherencia y disminuyendo sus efectos secundarios.
  • Aún faltan estudios que analicen el efecto de estos nuevos fármacos sobre el sistema cardiovascular, la mortalidad y la histología ósea.