Más allá de su función estructural en el esqueleto, el calcio es un micronutriente indispensable para la contracción neuromuscular y otros procesos metabólicos vitales, lo que exige un mantenimiento estricto de la concentración de calcio iónico en los fluidos corporales mediante un adecuado balance de calcio1. El balance de calcio se define como la diferencia entre la entrada y la salida de calcio en un periodo de tiempo2. Mientras que en el adulto sano, en estado de equilibrio, dicho balance es neutro y la tasa de absorción de calcio desde el tubo digestivo es igual a la excreción, incluyendo las pérdidas digestivas, renales y cutáneas (sudor), el paciente con enfermedad renal crónica (ERC) está en riesgo de presentar un balance positivo de calcio,

lo que puede acabar generando calcificación vascular y una mayor incidencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular incluso en los estadios precoces de la ERC3.

Tres son los principales factores implicados en este balance positivo: la pérdida de la capacidad de eliminación de calcio inherente a la disminución de la masa nefronal, el sobreuso de quelantes cálcicos y vitamina D, y la ganancia de calcio procedente del baño de diálisis2. Spiegel y Brady4 observaron, en pacientes con ERC en estadios 3-4, que una ingesta diaria de 800 mg y 2.000 mg de calcio elemento produjo un balance de calcio neutro y marcadamente positivo, respectivamente, por lo que se recomienda una ingesta de calcio de 800-1.200 mg para prevenir tanto el déficit como la sobrecarga de calcio. También en un grupo de pacientes con ERC en estadios 3-4, Hill et al.5 demostraron que el aporte de carbonato cálcico (1.500 mg calcio/día) produjo un balance positivo de 500 mg de calcio diario en esta población, sin afectar al balance de fósforo. Aunque esta ganancia inicial de calcio podría ser positiva para la densidad mineral ósea, a larga podría incrementar el depósito en los tejidos blandos, con el desarrollo de calcificación vascular6. En este sentido, recientes metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el uso de sevelámero frente a quelantes cálcicos puede enlentecer la progresión de la calcificación vascular en pacientes con ERC7, con potenciales beneficios en la supervivencia8,9.

La concentración de calcio en el líquido de diálisis es otro factor importante a tener en cuenta al limitar la sobrecarga cálcica en los pacientes en diálisis, siendo recomendable el uso de un baño de calcio de 1,25 mmol/l (2,5 mEq/l) con el fin de obtener un balance neutro o levemente negativo de calcio, tanto en hemodiálisis2,10,11 como en diálisis peritoneal12,13. Recientemente hemos descrito cómo la combinación de ambas estrategias (el uso preferente de quelantes no cálcicos y de un baño de calcio de 1,25 mmol/l) podría no solo atenuar, sino incluso revertir, la presencia de calcificaciones vasculares14. Por último, conviene señalar la ausencia de correlación entre la calcemia y la presencia de calcificación vascular3, siendo imprescindible el uso de técnicas de imagen para conocer el grado de calcificación vascular de –nuestros pacientes15.