Es de sumo interés el control del hiperparatiroidismo secundario asociado a la enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en los pacientes con ERC terminal en hemodiálisis debido a su efecto perjudicial sobre la morbimortalidad cardiovascular, tanto por su papel en la calcificación vascular (y de otros tejidos blandos) y en la aterosclerosis1 como en el control del metabolismo mineral. Teniendo en cuenta la estrecha relación que hay entre el fósforo, el calcio, la hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D y el factor de crecimiento de fibroblastos 23, cualquier intervención terapéutica debería tener como objetivo un adecuado control de estos elementos con alguna de las siguientes combinaciones precisas2:

  • Captores de fósforo (con o sin calcio).
  • Vitamina D o sus análogos sintéticos.
  • Calcimiméticos.

El primer paso en el manejo del hiperparatiroidismo secundario es la determinación inicial y seriada de los valores de calcio, albúmina, fósforo, 25-hidroxivitamina D y PTH intacta.

El manejo terapéutico, si la situación lo permite, es escalonado3 e incluye como primer paso el control del fósforo y del calcio con una dieta baja en fósforo (<1 g/día), y una dosis adecuada de diálisis sin pasar por alto la individualización del calcio en el baño de diálisis4. Al implantar el tratamiento farmacológico hay que tener en cuenta la creciente evidencia científica que asocia una mayor tasa de calcificación vascular y un aumento de la mortalidad de causa cardiovascular al uso de quelantes de fosforo basados en calcio5,6 y altas dosis de análogos de vitamina D, aunque harían falta más estudios para corroborar estos datos. Las guías actuales recomiendan un aporte máximo de 1,5 g calcio elemento al día7.

Una vez que la hiperfosforemia y la hipocalcemia están tratadas adecuadamente, el segundo paso es instaurar tratamiento para el control de la PTH, con el objetivo de conseguir unos valores de 150-300 pg/ml, valorando su tendencia.

Si los valores de PTH son >300 pg/ml a pesar del tratamiento óptimo de la hiperfosfatemia y de la hipocalcemia, habría que plantearse un tratamiento adicional para el hiperparatiroidismo, y para ello hay que tener en cuenta la calcemia y la fosfatemia:

  • Si el calcio y el fósforo están en el límite inferior de los valores objetivo, se optaría por el uso de vitamina D o sus análogos.
  • Si el calcio y el fósforo están en el límite superior de los valores objetivo, se optaría por cinacalcet, ya que los reduce.
  • En casos concretos, cuando a pesar del tratamiento con vitamina D o sus análogos no se consiguen los objetivos de PTH y los valores de calcio son >8,4 mg/dl, se puede valorar asociar cinacalcet.

Los valores que se consideran óptimos en el manejo del hiperparatiroidismo secundario y del metabolismo óseo mineral en los pacientes en hemodiálisis8 se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Objetivos de elementos bioquímicos recomendados.

Elementos Objetivos recomendados
Calcidiol Insuficiencia 15-30 ng/ml

Deficiencia <15 ng/ml

Calcio total corregido 8,4-9,5 mg/dl
Fósforo  3,5-5,5 mg/dl (mejor <5 mg/dl)
Ca × P <45 mg/dl
PTH intacta 150-300 pg/ml

 

Hay que evitar los valores extremos de PTH: la supresión de PTH con valores <150 pg/ml se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad ósea adinámica7,9, y valores de PTH >400 pg/ml se asocian con osteítis fibrosa y osteodistrofia mixta.

Generalmente, unos valores de PTH altos no requieren tratamiento inmediato, especialmente al inicio de la diálisis. La hiperfosforemia grave y la hipocalcemia deben tratarse primero, antes de abordar los valores de PTH.

 

Conclusiones

En los pacientes con ERC terminal en hemodiálisis es primordial el control del hiperparatiroidismo secundario, debido a su efecto colateral sobre la morbimortalidad cardiovascular y el control del metabolismo óseo. Es importante recalcar que los factores que más estimulan la glándula paratiroidea son la hipocalcemia, la hipovitaminosis D y la hiperfosforemia. El enfoque terapéutico es escalonado e incluye una dieta baja en fosforo (<1 g/día), la individualización del calcio en el baño de diálisis, unos valores de calcidiol adecuados, el control del producto calcio × fosforo con captores de fosforo, y por último, y no menos importante, el control de la PTH con vitamina D o sus análogos sintéticos, con o sin calcimiméticos, hasta alcanzar los objetivos planteados.