Concepto de enfermedad renal crónica avanzada conservadora

El manejo renal conservador (MRC) es una opción de tratamiento más de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). Puede ser una elección adecuada para pacientes ancianos con factores de mal pronóstico, comorbilidad y mal estado funcional. Siempre tiene que ir acompañado de un programa de cuidados paliativos renales que aseguren calidad y continuidad. Es un plan de cuidado integral centrado en el paciente con ERCA en estadio G5 cuyos objetivos de cuidados quedan detallados en la Tabla 11.

Consecuencias de la hiperfosfatemia en el paciente con ERCA conservadora

La homeostasis del calcio y del fósforo está alterada en los pacientes con ERCA, dando lugar a un déficit de vitamina D activa, hipocalcemia, hiperfosforemia e hiperparatiroidismo secundario. Estas alteraciones se asocian a complicaciones que afectan al hueso y pueden implicar otros sistemas, especialmente el cardiovascular. La hiperfosforemia es un fuerte predictor de mortalidad en la ERCA (Riesgo Relativo: 1,2 por cada 1 mg/dl de incremento)2.

Según las guías KDIGO 2017, el objetivo terapéutico en la ERCA en estadio 5, en pacientes tanto en diálisis como no en diálisis, es descender los valores de calcio y fósforo al rango normal: 8,5-9,5 mg/dl para el calcio y 2,5-4,5 mg/dl para el fósforo, unos valores de hormona paratiroidea de 150 + 300 pg/ml y de vitamina D (calcidiol ) mayores de 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l)3.

En los pacientes en ERCA 4-5 conservadora, las implicaciones más importantes son las manifestaciones clínicas secundarias al incremento del fósforo. La carga de síntomas asociados a la uremia va aumentando a medida que el filtrado glomerular disminuye. Es muy importante recalcar que el tratamiento de la hiperfosfatemia permite paliar o evitar uno de los síntomas más frecuentes y que empeora la calidad de vida: el prurito y las complicaciones asociadas.

Terapias para controlar el fósforo en la ERCA conservadora

El tratamiento de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico se realizará mediante dieta, captores del fósforo, vitamina D nativa o activa, activación selectiva de los receptores de la vitamina D y calcimiméticos.

Las nuevas guías KDIGO 2017 no hacen referencia exclusiva a los pacientes con ERCA conservadora. El control de la hiperfosforemia con restricciones en la dieta y los captores del fosforo serán uno de los pilares del tratamiento.

Las dietas pobres en proteínas retrasan la progresión de la enfermedad renal y reducen la proteinuria, pero en los pacientes en tratamiento conservador pueden producir malnutrición sin aumentar la supervivencia. La nutrición en la ERCA conservadora debe ser consensuada y centrada en los síntomas, los valores y las preferencias del paciente.

Las recomendaciones dietéticas para prevenir y tratar la malnutrición se detallan en la tabla 2. Una dieta con restricción de fósforo (800-1.000 mg/día) basada en alimentos con una ratio fósforo/proteínas baja, junto captores del fósforo, puede ser útil para normalizar los valores4.

Control farmacológico del fosforo en la ERCA con manejo renal conservador

En general, los pacientes con ERCA conservadora presentan astenia y pérdida de apetito. Los quelantes del fósforo no suelen tener buena tolerancia digestiva, por lo que hay que ir probándolos hasta encontrar el que mejor tolere el paciente y la posología más cómoda. El objetivo de su función es captar el fósforo que llevan los alimentos que se ingieren para prevenir o disminuir la aparición de síntomas asociados5.

En cuanto al grupo de captores del fósforo, las nuevas guías sugieren restringir la dosis de quelantes del fósforo cálcicos en los pacientes con ERCA G3a6.

La dosificación de calcifediol o colecalciferol es en ampollas o comprimidos quincenales o mensuales, y deben manejarse con cuidado, ya que en los pacientes con ERCA puede incrementar los valores de calcio y fósforo. Los activadores selectivos del receptor de la vitamina D producen menos hipercalcemia e hiperfosforemia que los análogos de la vitamina D.

El tratamiento con calcimiméticos está indicado para el hiperparatiroidismo en los pacientes en diálisis, pero en la ERCA pueden ser útiles en caso de hipercalcemia e hiperfosforemia asociada al hiperparatiroidismo.

En la tabla 3 se resume el tratamiento de consenso de la hiperfosforemia en el paciente con ERCA conservadora

Cuándo suspender las terapias para controlar la hiperfosfatemia en la ERCA conservadora

Las guías recomiendan aplicar las terapias de descenso del fósforo solo cuando sus valores estén en rango alto. Esto incluye las dietas bajas en proteínas y la utilización de captores del fósforo.

Conclusiones

  • La vigilancia nutricional y el control de la hiperfosforemia forman parte del manejo integral en la ERCA conservadora.
  • Se debe complementar con la función física.
  • La dieta en el MRC debe ser flexible y ajustada a las preferencias y los valores del paciente. Esto es básico para reducir la ansiedad relacionada con las restricciones y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
  • Los consejos nutricionales y el tratamiento de la hiperfosfatemia con quelantes del fósforo en MRC es fundamental para el control de síntomas como el prurito.

 

Tabla 1

  • Retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica avanzada y sus complicaciones
  • Toma de decisiones compartida
  • Manejo activo del dolor y los síntomas
  • Comunicación detallada
  • Plan de cuidados paliativos avanzados
  • Soporte psicológico
  • Soporte familiar y social
  • Cuidados al final de la vida
  • Atención a aspectos culturales y espirituales

 

Objetivo final: Mejorar la Calidad de Vida

  • Objetivos de los cuidados centrados en el paciente.

 

Tabla 2. Recomendaciones dietéticas en la enfermedad renal crónica avanzada.

ERCA 4-5 MRC ERCA Hemodiálisis Diálisis peritoneal
Individualizada
Energía, kc/kg al día Basado en estado nutricional, estado funcional y actividad física 30-35 30-35 30-35
Proteínas, g/kg al día 0,75-1 Individualizada 0,75-1 1,2 1,2
Fósforo, mg Restricción si prurito 800-100 800-100 800-100
Potasio Si elevado, discutir estrategias (p. ej., sustituir comidas) Individualizado Si >6 mmol/l, restringir a 1 mmol/kg al día 1 mmol/kg al día Si >6 mmol/l, restringir a 1 mmol/kg al día
Sodio, mg/d Basado en los síntomas (HTA, ICC) y las preferencias del paciente 1800-2.300 1800-2.300 1800-2.300
1111 2222222 33333333 444444444444 55555555555
Líquidos, ml/d Individualizado Según pauta médica Individualizado Según pauta médica 500 ml + orina 800 ml + orina

ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; HTA: hipertensión arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva); MRC: manejo renal conservador.

Tabla 3. Tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada conservadora.

Dieta Restricción de fósforo (muy ligado al consumo de proteínas) <0,9 g/kg al día de proteínas

Evitar alimentos procesados (colorantes y conservantes)

El fósforo de proteínas animales tiene una biodisponibilidad mayor que el de origen vegetal

Captores del fósforo Quelantes cálcicos  Carbonato cálcico

Acetato cálcico

Carbonato de magnesio

Quelantes no cálcicos  Sevelámero

Carbonato de lantano

Oxihidróxido sucroférrico

Hidróxido de aluminio

Déficit de vitamina D Colecalciferol (D3): 25.000 UI /2,5 ml
Calcifediol (25-OH-vitamina D): 0,266 mg (16.000 UI)
Hiperparatiroidismo secundario Calcitriol y análogos de la vitamina D  Calcitriol (1,25-(OH)2-D3)

Alfacalcidol (1α-(OH)-D3)

Activador selectivo del receptor de vitamina D Paricalcitol 1 µg
 Calcimiméticos Cinacalcet, etelcalcetida