Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)1 tienen un elevado riesgo de mortalidad, generalmente a consecuencia de eventos cardiovasculares2-7. Varios factores contribuyen a este alto riesgo, de los cuales los más comunes son las toxinas urémicas, las alteraciones endocrinas (anemia, déficit de vitamina D) y de Klotho, la activación del sistema nervioso simpático, la inflamación y el estrés oxidativo, alteraciones de las defensas antibacterianas, alteraciones electrolíticas, sobrecarga de volumen y otros relacionados con la diálisis o el trasplante renal. Las alteraciones del metabolismo óseo-mineral asociadas a la ERC desempeñan un papel clave. Las células musculares lisas del endotelio vascular pueden adquirir un fenotipo osteoblástico mediado por la acción del fósforo o por otras circunstancias, como el ambiente urémico de los pacientes con ERC, especialmente en estadios avanzados de la enfermedad8. La calcificación vascular progresiva acelerada podría intervenir en la génesis de la enfermedad cardiovascular de estos pacientes9.

Hay ensayos clínicos individuales en los que se ha examinado la relación entre los quelantes cálcicos del fosfato, la calcificación vascular y la mortalidad que no han sido concluyentes, al ser estudios con bajo número de participantes y eventos de la variable principal10-12.

En los últimos años se han publicado diversas revisiones sistemáticas con el objetivo de evaluar los efectos de diferentes intervenciones terapéuticas sobre la mortalidad global y por eventos cardiovasculares en pacientes con diferentes estadios de ERC, incluyendo pacientes en diálisis. En la Tabla 1 se resumen las principales características13-26.

Podemos concluir, según los metaanálisis analizados, que hay ciertos fármacos o intervenciones sobre los pacientes con ERC que pueden influir en la mortalidad. Se han demostrado como factores que disminuyen el riesgo un buen control tensional, el uso de estatinas en los pacientes con ERC no en diálisis, el uso de fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II) y la utilización de quelantes no cálcicos frente a quelantes cálcicos para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo mineral en los pacientes con ERC. Por el contrario, no se ha demostrado beneficio sobre la mortalidad con el inicio precoz de la diálisis, el incremento de los valores medios de la hemoglobina diana, el uso de cinacalcet ni de tratamientos antioxidantes, que rebajan los niveles de homocisteína o antiplaquetarios.

Además de la actividad preventiva sobre la progresión de la ERC, deben abordarse una serie de estrategias para que, en el momento en que avance la enfermedad, sobre todo en estadios cercanos a la necesidad de inicio de tratamiento renal sustitutivo, los pacientes presenten la menor comorbilidad posible, sobre todo cardiovascular. Un óptimo control del metabolismo óseo-mineral con los fármacos más adecuados (no solo basándose en objetivos de parámetros bioquímicos), un adecuado acceso vascular o peritoneal, o incluso la posibilidad de un trasplante prediálisis (de donante vivo), pueden atenuar las complicaciones y disminuir la mortalidad. Se hacen necesarias políticas de salud pública, educación e investigación para reducir las altas tasas de mortalidad de la ERC27.

Tabla 1. Metaanálisis sobre mortalidad en enfermedad renal crónica.

Metaanálisis Objetivo primario Población Fármaco o intervención Número de pacientes Resultados

de mortalidad

 Observaciones
Agarwal y Sinha (2009)13 Eventos cardiovasculares Hemodiálisis Fármacos hipotensores 1.202 HR: 0,69 (IC95%: 0,56-0,84) usando un modelo de efectos fijos. HR: 0,62 (IC95%: 0,45-0,86) usando un modelo de efectos aleatorizados Mortalidad por todas las causas significativamente reducida cuando calculamos por modelo de efectos fijos, pero no cuando se estima por el modelo de efectos aleatorizados
Palmer et al.

(2012)14

 Mortalidad por todas las causas y cardiovascular Enfermedad renal crónica Estatinas vs. placebo 51.099 Mortalidad reducida por todas las causas y mortalidad cardiovascular en pacientes sin diálisis; sin efecto en diálisis Ninguno
Susantitaphong et al. (2012)15 Mortalidad por todas las causas Enfermedad renal crónica 5D Inicio precoz vs. tardío de TRS (TFGe >10,5 vs. <10,5 ml/min/1,73 m2) 1079917 HR: 1,04 (IC95%: 1,03-1,05; p <0,001), por 1 ml/min/1,73 m2 de mayor TFGe. El inicio con mayor TFGe está asociado con una mayor tasa de mortalidad
Palmer et al.

(2010)16

 Mortalidad por todas las causas Enfermedad renal crónica Valores de hemoglobina diana o ensayos de fármacos estimulantes de la eritropoyesis vs. no tratamiento 10452 No efectos Los valores de hemoglobina diana mayores en enfermedad renal crónica incrementaron los riesgos de ictus, hipertensión y trombosis de acceso vascular
Koulouridis et al. (2013)17 Mortalidad por todas las causas y cardiovascular Enfermedad renal crónica Fármacos estimulantes de la eritropoyesis 12.956 Altas dosis de fármacos estimulantes de la eritropoyesis asociados con incremento de la mortalidad Ninguno
Jamal et al.

(2013)18

Mortalidad por todas las causas y cardiovascular Enfermedad renal crónica Quelantes no cálcicos vs. cálcicos. 4.622 22% de reducción de mortalidad por todas las causas Ninguno
Palmer et al.

(2013)19

Mortalidad por todas las causas y cardiovascular Enfermedad renal crónica estadios 3-5D Cinacalcet vs. placebo 7.446 No efecto Ninguno
Jun et al.

(2012)20

 Mortalidad por todas las causas y cardiovascular Enfermedad renal crónica Antioxidantes vs. placebo 1.979 No efecto Se podrían encontrar beneficios en pacientes en diálisis, pero los estudios son pequeños y de calidad subóptima
Pan et al. (2012)21 Mortalidad por todas las causas Enfermedad renal crónica Tratamiento para disminuir la homocisteína vs. placebo 4.836 No efecto Ninguno
Palmer et al.

(2013)22

 Mortalidad por todas las causas y cardiovascular Enfermedad renal crónica Tratamiento antiplaquetario vs. placebo 21.460 No efecto Reducción del riesgo de infarto, incrementa el riesgo de sangrado

 
Palmer et al. (2015)23

 

 Mortalidad por todas las causas y cardiovascular

 

 Enfermedad renal crónica

 

 Fármacos alteraciones metabolismo

óseo-mineral*

 6.999

 

 No efecto

 

 Efecto asociado a control de PTH

 
Qin et al.

(2016)24

 Mortalidad por todas las causas Enfermedad renal crónica no en diálisis Tratamiento con IECA/ARAII (sí/no) 8.541 HR global: 0,83 (IC95%: 0,78-0,87) El efecto protector no se observó en el subgrupo de pacientes con TFGe >60 ni <30 ml/min
Patel et al.

(2016)25

 Mortalidad por todas las causas y cardiovascular Enfermedad renal crónica estadios 3-5D Tratamiento con sevelámero vs. quelantes cálcicos 4.770 RR: 0,54 (IC95%: 0,32-0,93) Disminución de la mortalidad por todas las causas en todos los estadios, incluyendo pacientes en diálisis
Sekercioglu et al. (2016)26 Mortalidad por todas las causas y cardiovascular Enfermedad renal crónica estadios 3-5D Tratamiento con quelantes cálcicos vs. no cálcicos** 8.335 NMA. RR: 1,89 (IC95%: 1,02-3,50) Incremento de la mortalidad en pacientes tratados con quelantes cálcicos vs. no cálcicos

ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ERC 5D: enfermedad renal crónica de grado 5 en diálisis; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; NMA: Network meta-analysis; PTH: hormona paratiroidea; RR: riesgo relativo; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado; TRS: tratamiento renal sustitutivo.

*Quelantes del fósforo, derivados de la vitamina D, calcimiméticos.

**Quelantes cálcicos: acetato cálcico, citrato cálcico y carbonato cálcico. Quelantes no cálcicos: sevelámero y lantano.