Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD) que mantienen su fosfatemia dentro de valores normales tienen mejor pronóstico1-3.

En los últimos años se ha descrito el efecto aterogénico procalcificante del fósforo y su asociación con un aumento de la morbimortalidad. Esto ha llevado a diferentes sociedades nefrológicas a posicionarse sobre un control estricto de los valores de fosforo en los pacientes con ERC, independientemente de su estadio.

La falta de adherencia al tratamiento en los pacientes crónicos es muy frecuente, multifactorial e implica factores del paciente (olvido, desinterés, mala tolerancia, interferencia con la vida social, restricción de líquidos), de la enfermedad, del sistema sanitario (falta de información sobre las consecuencias negativas de no tomarlo) y de la propia medicación (mal sabor, falta de comodidad en las tomas, exceso de comprimidos/frecuencia diaria de las tomas)4.

Esta falta de adherencia es especialmente llamativa en el caso de los quelantes, siendo una de las principales causas de la falta de control del fósforo5,6. Una adherencia mayor del 80% puede considerarse como buena. Según el estudio COMQUELFOS, entre los pacientes en HD con mal control del fósforo existe un incumplimiento de casi un 40 %7, y superior a un 50% en la mayoría de los estudios5.

La Organización Mundial de la Salud clasifica en cinco categorías los factores de riesgo para la no adherencia: 1) factores socioeconómicos; 2) factores relacionados con la terapia; 3) factores relacionados con el paciente; 4) factores relacionados con las circunstancias de la terapia, y 5) factores relacionados con el sistema sanitario. La peor adherencia se produce con aquellos fármacos destinados a tratar problemas crónicos que no causan clínica pero ocasionan cambios en el estilo de vida.

Se han descrito dos formas de no adherencia8: 1) no intencionada, cuando el no cumplimiento es por falta de recursos o capacidad, y 2) intencionada, cuando el paciente decide conscientemente no tomar el fármaco (en estos casos es fundamental la motivación).

La forma más sencilla de medir la adherencia al tratamiento es determinar, durante un periodo de tiempo concreto, el porcentaje de dosis tomadas respecto a las prescritas, mediante cuestionarios como SMAQ (Simplified Medication Adherence Questionnaire) (Tabla 1).

Tabla 1. Cuestionario SMAQ (Simplified Medication Adherence Questionnaire).

1. ¿Alguna vez olvida tomar la medicación? No
2. ¿Toma siempre los fármacos a la hora indicada? No
3. ¿Alguna vez deja de tomar los fármacos si se encuentra mal? No
4. ¿Olvidó tomar la medicación durante el fin de semana? No
5. En la última semana, ¿cuántas veces no tomó alguna dosis? A: ninguna

B: 1-2

C: 3-5

D: 6-10

E: más de 10

No
6. Desde la última visita, ¿cuántos días completos no tomó la medicación?  

Días…………

 

Las alternativas de respuesta son dicotómicas; cualquier respuesta en el sentido de no cumplimiento se considera no seguimiento del tratamiento.

 

¿Cómo mejorar la adherencia?

– En primer lugar, sospecharla e investigar su existencia en cada caso.

– Detectar el tipo de no adherencia.

– Elaborar un modelo de comunicación centrado en el paciente, individualizando en cada caso y actuando sobre aquellos factores clínicos y psicosociales que interfieran en cada paciente concreto. El médico no tiene que ceñirse únicamente a los aspectos biológicos del paciente, sino que debe conocer el medio del paciente, sus valores, opiniones, expectativas, creencias y preferencias.

– En cuanto a los quelantes del fósforo, se debería actuar sobre la complejidad del tratamiento, sobre el conocimiento del paciente acerca de la utilidad de estos medicamentos y sobre el contenido en fósforo de la dieta9-11.

 

Finalmente, es necesario un abordaje multidisciplinario que implique a médicos, enfermeras, dietistas y nutricionistas capaces de programar y llevar a cabo estas actividades formativas de modo continuo. La educación de los pacientes y la alianza terapéutica en el proceso de prescripción no solo son eficaces, sino también coste-efectivas12.