Cualquier paciente con un filtrado glomerular <60 ml/min/1,73m2 debe considerarse un paciente de alto riesgo cardiovascular

 

La enfermedad renal crónica (ERC) (de grado 3a en adelante) es una epidemia de nuestros días asociada a un aumento de la mortalidad de causa cardiovascular1.

En los últimos años se han identificado nuevos factores de riesgo cardiovascular: hiperfosfatemia, calcificación vascular y elevación del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23). Dichos factores se asocian a la presencia del síndrome: alteraciones del metabolismo óseo mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (CKD-MBD, Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder)2,3.

 

Alteraciones del metabolismo óseo mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica (acrónimo en inglés CKD-MDB: Chronic Kidney disease-mineral and bone disorder)

Conjunto de alteraciones sistémicas del metabolismo óseo y mineral (Figura 1) que son consecuencia de la ERC y que se presentan con una o más de las siguientes manifestaciones:

  • Anormalidades del calcio, del fósforo, de la hormona paratiroidea (PTH), de la vitamina D y del FGF23.
  • Alteraciones en el remodelado, la mineralización, el volumen, el crecimiento o la fragilidad del esqueleto (osteodistrofia renal).
  • Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos4,5.

 

 

Figura 1. Alteraciones en el síndrome óseo mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica.

 

Cambio de paradigma

Investigaciones recientes demuestran que las calcificaciones vasculares son un proceso complejo que se inicia con la retención de fósforo y la deficiencia de vitamina D, derivando en CKD-MDB. Se produce una trasformación de las células musculares lisas en células de estirpe osteogénica que producen matriz colágena, que posteriormente se mineraliza4,6.

Este síndrome se inicia con una disminución del aclaramiento de fósforo que en sus estadios iniciales produce una sobrecarga de fósforo corporal y, posteriormente, hiperfosforemia y un descenso de la 1,25-(OH)2 vitamina D.

La hiperfosfatemia aparece ya en estadios tempranos de la insuficiencia renal crónica (IRC G2). Se está investigando su fisiopatología, en la que intervienen el FGF23 (hormona fosfatúrica, contrarreguladora de la vitamina D) y el factor Klotho (cofactor necesario para la activación del FGF23) dentro del síndrome óseo mineral en los pacientes con ERC7-9 (Figura 2).

 

 

Figura 2: Elementos clave  en la fisiopatología del Síndrome CKD-MBD.

Las principales consecuencias de la hiperfosfatemia en los pacientes con ERC que no están en diálisis son la calcificación ectópica, el incremento de la mortalidad y una más rápida progresión de la ERC10.

  • Calcificación: en modelos animales, es la principal causa de calcificación vascular y del incremento de la mortalidad, dado que aumenta la apoptosis celular endotelial, empeorando su integridad, alterando la adecuada interacción del endotelio con la célula del músculo liso vascular, y provocando la calcificación tisular ectópica. En el estudio de Noordzij11 se establecía que, por cada incremento de 0,5 mg/dl de los valores de fosfato inorgánico (Pi) en sangre, aumentaba la prevalencia de calcificación arterial coronaria (CAC) un 12% (p <0,001) (filtrado glomerular medio de 55 ml/min). En el grupo con filtrado glomerular de 15-60 ml/min, la excreción fraccionada de Pi aumentada un 10% elevaba la prevalencia de CAC en un 49% (p <0,001).
  • Factor de riesgo para el deterioro más rápido de la ERC: en los pacientes con mayores valores de Pi, el empeoramiento de la función renal es más rápido. En un estudio multicéntrico con 448 pacientes, tras ajustar por la proteinuria, la función renal basal y la presión arterial, la pérdida de función renal residual se estableció en 0,178 ml/min al mes12.
  • Factor de riesgo para mayor mortalidad: en el estudio anterior12 también se estableció la relación entre los valores de Pi más elevados y el mayor riesgo de mortalidad. Cada aumento de 1 mg/dl del Pi, tras ajustar por otros factores de riesgo, elevaba el riesgo relativo 1,62.

 

Estrategias terapéuticas en los pacientes con hiperfosfatemia que no están en diálisis13

Estadios 1 y 2

En las guías K-DIGO y K-DOQI no se recomienda tratamiento, pero a la luz de los hallazgos de los últimos estudios, por lo menos hay que poner en marcha tratamiento preventivo:

  • Restricción de proteínas en la dieta a 1 g/peso ideal al día (evidencia 2D).

 

Estadio 3

  • Restricción de proteínas en la dieta a 0,9 g/kg de peso al día (evidencia 2D).
  • Captores intestinales de fósforo:
    • El alumínico se considera el más eficaz, pero conlleva riesgo de intoxicación. Su uso no se recomienda por más de 6 meses.
    • Los captores cálcicos son eficaces, pero conllevan riesgo de hipercalcemia y se ha establecido una relación entre el aumento de la ingesta de calcio (dieta y captores) y la incidencia de enfermedad ósea adinámica y de calcificaciones vasculares. El contenido de calcio se podría simplificar de la siguiente manera: carbonato 40%, acetato 23% y citrato 21%, aunque la relación quelante con menor incidencia de hipercalcemia sería acetato > carbonato > citrato. Aunque en las guías siguen siendo el primer escalón terapéutico, deberían restringirse o evitarse en situaciones de hipercalcemia, calcificaciones arteriales, enfermedad ósea adinámica o valores persistentemente bajos de PTH.
    • Captores no cálcicos: el sevelámero aporta efectos pleiotrópicos adicionales, como una mejora del perfil lipídico y una reducción de los parámetros inflamatorios14. El carbonato de sevelámero en polvo (0,8-2,4 g) está aprobado para la ERC en pacientes que no están en diálisis, sin producir acidosis y con buena eficacia y tolerabilidad. No induce hipercalcemia y disminuye el desarrollo de calcificaciones vasculares. El carbonato de lantano presenta frecuente intolerancia digestiva con el incremento de la dosis. Atenúa el desarrollo de calcificaciones vasculares y también está aprobado para su uso en pacientes con ERC que no están en diálisis.

Estadio 4

  • Restricción proteínica a 0,8 g/kg de peso al día (evidencia 2D).
  • Captores de fósforo: con las mismas consideraciones que en el estadio anterior, pero:
    • No sobrepasar 1500 mg/día de captores cálcicos (Evidencia No Graduada).
    • Si no fuera suficiente, se puede utilizar hidróxido de aluminio durante un corto tiempo, administrándolo solo en las comidas cuyo contenido en fósforo lo justifique (Grado de recomendación B-C).

Estadio 5

  • Restricción proteínica a 0,8 g/kg de peso al día (evidencia 2D).
  • Quelantes de fósforo: con las mismas consideraciones que en el estadio 3, pero se requerirán dosis más altas.

 

En la Tabla 1 se resumen los objetivos de los parámetros bioquímicos según el grado de insuficiencia renal de acuerdo con las guías K-DOQI y K-DIGO, basándose en estudios observacionales. En los pacientes en estadios previos a la diálisis se sugiere mantener los valores de calcio y fósforo dentro de los límites normales. Los objetivos terapéuticos deben adecuarse a las características clínicas, a los objetivos terapéuticos globales de cada paciente y las tendencias en los parámetros, sin perseguir solo una determinada concentración plasmática.

 

Calcidiol Todos los estadíos >30 ng/ml ( 2B)
Calcio Todos los estadíos 8.4-9.5 mg/dl (2D)

Tolerancia hasta 10 mg(dl)

Fósforo Todos los estadíos 2.5-4.5 mg/dl (2C)

(Tolerancia hasta 5 mg/dl en diálisis)

Paratohormona Estadío 3

Estadío 4-5

 

35-70 pg/ml ( 2D)

70-110 pg/ml (2C)

 

Tabla 1. Valores bioquímicos recomendados (nivel de evidencia) en la guía de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica que no están en diálisis.

 

Conclusiones

  • Se necesitan mediciones en suero de calcio, fósforo y PTH desde la etapa 3 de la ERC.
  • La hiperfosfatemia como elemento clave de la CKD-MDB se considera un factor de riesgo cardiovascular.
  • Hay que mantener el calcio y el fósforo séricos dentro del rango normal.
  • Si es necesario se utilizarán captores intestinales de fósforo (incluso en estadio 3), intentando evitar los quelantes cálcicos.