Paciente varón de 82 años de edad, con enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 3b ACR2.

Antecedentes

Historia clínica

Varón de 71 años con enfermedad renal crónica en estadio IV secundaria a nefroangioesclerosis y diabetes mellitus en control en consultas externas de nefrología desde hace 5 años.

Presenta como antecedentes personales más destacados hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, hiperfosforemia, accidente isquémico cerebral transitorio hace 1 año, hiperplasia benigna de próstata e hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal crónica.

Estaba en tratamiento con valsartán 80 mg al día, manidipino 10 mg al día, doxazosina 8 mg al día, torasemida 5 mg al día, insulina basal 16 UI, vildagliptina 50 mg al día, ácido acetilsalicílico 100 mg al día, pantoprazol 20 mg al día, acetato cálcico 500 mg tres comprimidos cada 8 horas, carbonato de lantano comprimidos masticables de 1 g tres veces al día, y paricalcitol 1 µg tres veces por semana. El paciente realizaba controles en consultas externas de nefrología cada 3 meses.

 

Tratamiento y evolución

El paciente inició tratamiento para la hiperfosforemia, además de una dieta baja en fósforo, y decía presentar un buen cumplimiento terapéutico, aunque según decía «tomaba demasiadas pastillas». Sin embargo, era llamativo que desde el inicio del tratamiento para la hiperfosforemia precisó cada vez más dosis y fármacos para el control del fósforo, y las cifras de este nunca fueron inferiores a 5,5 mg/dl, siendo la cifra más alta de fósforo de 6,8 mg/dl. Tras hablar repetidamente con el paciente se constató una falta de cumplimiento terapéutico, que según reconoció era debido a que tomaba mucho tratamiento. Se le ajustó el tratamiento dejando como único quelante el carbonato de lantano, tres comprimidos masticables de 1 g al día, el cual dijo que tomaría, pero no se consiguió gran mejoría. El paciente siguió reconociendo la toma irregular del tratamiento y no hacer bien la dieta. Finalmente se decidió cambiar de carbonato de lantano a carbonato de sevelámero, tres sobres al día, dado que el paciente refería que no tomaba el primero porque le daba angustia. La cifra de fósforo antes del cambio era de 6,8 mg/dl. Se inició el carbonato de sevelámero en forma de sobres a dosis de un sobre tres veces al día, y en los controles sucesivos se observó mejoría del fósforo a cifras que oscilaban entre 5 y 5,1 mg/dl. Al hablar con el paciente, indicó que tomaba el carbonato de sevelámero de forma regular, pero que se seguía saltando la dieta, como de costumbre.

 

Discusión

Si bien el control de fósforo del paciente no es óptimo1, resulta llamativa la gran mejoría de los valores de fósforo que presenta tras el cambio de carbonato de lantano a carbonato de sevelámero y la simplificación del tratamiento. Teniendo en cuenta que el paciente no hacía bien la dieta, la única explicación que cabe a la mejoría de las cifras de fósforo es la mejor adherencia2 por la simplificación del tratamiento y la tolerabilidad del carbonato de sevelámero. La adherencia y la tolerabilidad de un fármaco es tanto o más importante que el tratamiento elegido en sí mismo para el control del fósforo, y por ello, usar fármacos como el carbonato de sevelámero en sobres, que simplifica mucho el tratamiento, es potente y muy bien tolerado, facilita la adherencia y por tanto el alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos.

 

Conclusión

Cuando valoramos iniciar un tratamiento con quelantes del fósforo debemos tener en cuenta que la adherencia y la tolerabilidad de un fármaco es tanto o más importante que el tratamiento elegido en sí mismo para el control del fósforo, y por ello, usar fármacos como el carbonato de sevelámero en sobres, que simplifica mucho el tratamiento, es potente y muy bien tolerado, facilita la adherencia y el logro de los objetivos terapéuticos propuestos. En los pacientes polimedicados, este aspecto tiene un matiz mucho más importante.

 

Bibliografía

  1. Arenas MD, Pérez-García R, Bennouna M, et al. Estudio COMQUELFOS. Mejoría del cumplimiento terapéutico en pacientes en hemodiálisis con mal control del fósforo y mala adherencia al tratamiento con captores: estudio COMQUELFOS. 2013;33: 196-203.

 

  1. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, et al Diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder: synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2017 Clinical Practice Guideline Update. Ann Intern Med.2018 Feb 20. doi: 10.7326/M17-2640. [Epub ahead of print].