Historia clínica

Mujer de 34 años. Natural de Marruecos. Sin alergias. HTA. Insuficiencia renal crónica terminal no filiada (probable necrosis cortical), diagnosticada en el 2006, precisando de hemodiálisis en su país de origen, durante 8-9 meses hasta diciembre-2006.

En febrero de 2009, acude embarazada de 3-4 meses, a nuestro Hospital (Servicio de Urgencias), en situación de prediálisis. Acude sin informe y se decide incluir en el programa de hemodiálisis del Hospital, por ser embarazo de alto riesgo.

El 10-7-2009, presenta un parto eutócico a las 37 semanas de gestación.

Nace un Varón sano con peso de 2.510 gramos y longitud 48 cm.

Posteriormente continuó en hemodiálisis en nuestro centro, 3 veces por semana.

En 2012, de nuevo se queda embarazada, con parto eutócico el 2-12-2012 a las 33 semanas de embarazo. Nace una Niña sana, con peso 1.700 gramos y longitud de 45 cm.

El puerperio trascurre con buena evolución.

Tratamiento

Durante el embarazo, se intenta mantener con euvolemia y evitar cambios metabólicos bruscos. Se intensifican las sesiones de diálisis, aumentando la frecuencia (mínimo 3 horas, 6-7 días/ semana) para mantener una urea prediálisis inferior a 50 mg/dl, evitar hipotensiones y cambios bruscos de osmolaridad.

Se utilizan dializadores con membranas de menor superficie, biocompatibles y se evita esterilización con óxido de etileno. Se utiliza anticoagulación del circuito con heparina mínima si se precisa, para evitar sangrados.

Se debe evitar la acidosis y la alcalosis metabólica. El bicarbonato del dializado recomendado es de 25 mEq/l.

Hay que vigilar la tensión arterial y edemas para mantener TAS por debajo de 140 mmHG y TAD por debajo de 90-80 mmHG. Están contraindicados los IECAs, ARA 2, minoxidil y se deben evitar los diuréticos también.

Controlar la anemia (Hemoglobina entre 10-11g/dl) con suplementos de hierro, ácido fólico y eritropoyetina. Si es preciso incluso trasfusiones de sangre.

Controlar el metabolismo calcio- fosforo, evitando hipocalcemias e hiperfosforemias, administrando quelantes si es preciso.

Se debe controlar la nutrición, aumentando la ingesta calórica a 30-35 Kcal/día y aportando suplementos con vitaminas hidrosolubles ya que la diálisis favorece su eliminación.

Evolución

Los 2 embarazos llegaron a término y sin complicaciones, se desarrollaron mientras la paciente se encontraba en Hemodiálisis.

Durante el 2º embarazo, presenta anemizaciones frecuentes, requiriendo trasfusión sanguínea, en varias ocasiones.

En abril del 2016 recibe un trasplante renal de cadáver y actualmente continua con buena función renal en consultas externas de Nefrología.

Discusión

El embarazo en situación de Insuficiencia renal crónica no es habitual ya que la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en mujeres se acompaña de alteraciones menstruales, como la amenorrea e infertilidad(1).

Las complicaciones maternas en pacientes tratadas con hemodiálisis son: hipertensión arterial severa, preclampsia-eclampsia, abortos, hemorragias, infecciones, parto pretérmino, riesgo de muerte materna… etc.

Mientras que las complicaciones para el feto son retraso de crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, prematuridad, polihidramnios y muerte intrauterina(2).

A pesar de que la mortalidad fetal todavía es alta y que la prematuridad y el bajo peso al nacer son la regla general, el número de embarazos con éxito en pacientes en hemodiálisis ha aumentado con el paso de los años, con una supervivencia fetal final del 90% en los últimos años (en la década de 1980 era del 23%) (3).

 La Estrategia de diálisis a seguir con aumento de tiempo de diálisis, mantener bajos niveles de urea prediálisis, intentar prevenir prematuridad, control de tensión arterial y electrolitos, prevenir infecciones urinarias y una monitorización adecuada es fundamental para el éxito del proceso (4,5,6).

El manejo del embarazo por una unidad especializada en embarazo de alto riesgo junto con la coordinación entre servicios de Nefrología y ginecología es esencial (7,8).

El caso de esta mujer es singular, porque se producen 2 embarazos a término estando en hemodiálisis.

Bibliografía

  1. Furaz-Czerpak KR, Fernández-Juárez G, Moreno-de la Higuera MA, Corchete-Prats E, Puente-García A, Martín-Hernández R. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Nefrología. 2012 14;32 (3):287-294. [Pubmed]
  2. Delgado Conde P, Arenas Jiménez MD. Complicaciones por Órganos y Aparatos. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-complicaciones-por-organos-aparatos-new-173.
  3. Manisco G, Potì M. Pregnancy in end-stage renal disease patients on dialysis: how to achieve a successful delivery. Clin Kidney J. 2015 Jun; 8(3): 293¿299.
  4. Vázquez-Rodríguez JG. Hemodialysis and pregnancy: technical aspects. Cir Cir. 2010;78(1):99-102.
  5. Hladunewich MA, Hou S, Odutayo A, et al. Intensive hemodialysis associates with improved pregnancy outcomes: A Canadian and United States cohort comparison. J Am Soc Nephrol. 2014; 25:1103¿1109. [Pubmed]
  6. Hladunewich M1, Schatell D. Intensive dialysis and pregnancy. Hemodial Int. 2016 Jul;20(3):339-48.
  7. Hou S. Pregnancy in women on dialysis: Is a success a matter of time? Clin J Am Soc Nephrol.2008 may;3(2):312-3.
  8. Reddy SS, Holley JL. Management of the pregnant chronic dialysis patient. Adv Chronic Kidney disease 2007;14(2):146-55.