Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen una mayor mortalidad en relación con la elevada prevalencia de enfermedad cardiovascular, siendo esta la  causa de más del 50% de las muertes.

Los eventos cardiovasculares en este grupo de pacientes están altamente correlacionados con las calcificaciones vasculares, siendo múltiples los estudios que así lo han confirmado; además, en la población urémica, estas se caracterizan  por ser más prevalentes y extensas que en la población general, progresar más rápidamente y acontecer en edades más  tempranas1,2.

Clásicamente existen dos patrones de calcificación reconocidos:

  • Calcificación de la íntima: se relaciona con estados avanzados de ateroesclerosis que condicionan isquemia tisular distal, la cual se manifestará clínicamente según el territorio afectado.
  • Calcificación de la media: más relacionada con alteraciones del metabolismo óseo mineral, conduce a mayor rigidez arterial y aumento de la presión del pulso. Se manifiesta clínicamente como arritmia, miocardiopatía e incluso muerte súbita.

Ambos tipos de calcificaciones pueden coexistir en el mismo paciente e incluso en el mismo vaso (Figura 1).

A estas calcificaciones hay que sumar el depósito de calcio en el corazón: miocardio, pericardio, sistemas de conducción y aparato valvular; con sus consiguientes repercusiones clínicas (Figura 2).

La calcificación de las válvulas cardiacas es muy frecuente ya desde el inicio de diálisis, y además es un factor independiente en la predicción de eventos y de mortalidad de causa cardiovascular.         Las alteraciones del metabolismo mineral óseo, los estados inflamatorios u otra comorbilidad pueden estar implicados en su aparición.

De extrema importancia, por su mal pronóstico, es la calcificación de la media de las pequeñas arteriolas, fenómeno conocido como calcifilaxis, que comporta un síndrome de necrosis de la piel asociado con una elevada mortalidad (Figura 3).

Patogénesis de la calcificación

La característica fundamental de la calcificación vascular es el depósito de fosfato cálcico en forma de hidroxiapatita en las arterias, el miocardio y las válvulas cardiacas. Hasta hace poco tiempo fue considerado un fenómeno pasivo y debido a un proceso degenerativo, pero en la actualidad se reconoce como un fenómeno activo en el que existen factores  inductores e inhibidores de la calcificación 3, 4, 5 (Tabla 1 y Figura 4).

Tabla1:

Inductores Inhibidores
Toxinas urémicas pyrofosfato
 Hiperfosforemia Fetuina A
 Sobrecarga de calcio Proteína gla de la matriz
 Hiperparatiroidismo Osteoprotegerina
 Alteraciones FGF-23, Klotto Osteopontina
 Inflamación crónica Hiperlipidemia
 Otros: hipertensión, tabaco BMP7

 

Varios estudios muestran que la fetuina A es uno de los principales inhibidores de la calcificación; menores valores de fetuina se relacionan con una mayor mortalidad en la población en diálisis.

Por otro lado, la hiperfosforemia, el aumento del calcio y el hiperparatiroidismo son los principales factores inductores de la calcificación. Adiney et al 6 en un estudio con 439 pacientes, concluyen que por cada aumento de 1 mg/dl en la cantidad de fósforo existe un aumento del 21% en la calcificación de la arteria coronaria  y del 33% en la de la aorta torácica.

De forma similar, elevados valores de calcio se asocian con un aumento de la calcificación y de la mortalidad en los pacientes en diálisis, en los que el uso de líquido de diálisis con gran cantidad de calcio, los suplementos de vitamina D y los quelantes del fósforo con calcio pueden empeorar esta situación clínica.

En conclusión, la prevención de las calcificaciones vasculares es básica desde estadios muy tempranos de la insuficiencia renal crónica. El tratamiento de todos los factores de riesgo puede mejorar de forma importante la morbimortalidad en este grupo de pacientes7.

 

Bibliografía

  1. Sánchez-Perales C, Vázquez Ruiz de Castroviejo E, García-Cortés MJ, Biechy M del M, Gil-Cunquero JM, Borrego-Hinojosa J, et al. Las calcificaciones valvulares al inicio de la diálisis predicen la aparición de eventos cardiovasculares en la evolución. Nefrologia. 2015;35:157-63.
  2. Sánchez Perales C, Vázquez Ruiz de Castroviejo E. Calcificaciones valvulares en enfermedad renal crónica: ¿enfermedad mineral ósea o riesgo cardiovascular previo? Respuesta. Nefrologia. 2015;35:597-601.
  3. Conde Rivera O, Camba Caride M, Novoa Fernández E, Borrajo Prol M, Santos Nores J, Iglesias Lamas E, et al. Tratamiento multidisciplinar. Una opción terapéutica en la calcifilaxis. Nefrologia. 2011;31:614-6.
  4. Askar AM. Hyperphosphatemia. The hidden killer in chronic kidney disease. Saudi Med J. 2015;36:13-9.
  5. Lin HH, Liou HH, Wu MS, Huang CC. Factors associated with serum fetuin-A concentrations after long-term use of different phosphate binders in hemodialysis patients. BMC Nephrology. 2016;17:33.
  6. Adeney KL, Siscocick DS, Ix JH, Seliger SL, Shlipak MG, Jenny NS, et al. Association of serum phoshate with vascular and valvular calcification in moderate CKD. J Am Soc Nephrol 2009;20:381-387
  7. Lundquist AL, Nigwekar SU. Optimal management of bone mineral disorders in chronic kidney disease and end stage renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2016;25:120-6.