Se trata de un paciente varón de 47 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes patológicos a destacar: hipertensión arterial, dislipidemia e hiperparatiroidismo secundario de difícil control, que ha requerido calcimiméticos y análogos de la vitamina D para mantener unos valores sanguíneos adecuados de paratohormona. Enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5D de etiología no filiada, que inició terapia renal sustitutiva en forma de hemodiálisis en marzo de 1993, receptor de un primer trasplante renal de donante cadáver (1/7/1994), con disfunción crónica del injerto renal, reinicia la hemodiálisis en junio de 2012 a través de fístula arteriovenosa Cimino izquierda. Actualmente realiza hemodiafiltración online, de 4,5 horas tres veces por semana, a través de fístula arteriovenosa radiocefálica izquierda.

Medicación habitual: minoxidil 10 mg/24 h, hidrocloruro de cinacalcet 60 mg/48 h; paricalcitol 2 µg/48 h, acetato de calcio/carbonato de magnesio pesado (435 mg/235 mg) 4-4-4 con cada comida, hidrocloruro de sevelámero ( 800 mg) 2-2-2 con cada comida y ácido acetilsalicílico (100 mg/24 h).

Exploración física: presión arterial 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca 78 l.p.m., frecuencia respiratoria 18 r.p.m. Saturación de oxígeno 98%. Buen estado general, mucosas húmedas, conjuntivas normocrómicas. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado no agregado. Abdomen: ruidos intestinales ++, blando, depresible, no doloroso. Extremidades: sin edemas. Fístula arteriovenosa interna radiocefálica izquierda con buen thrill y soplo normofuncionante. Examen neurológico: no déficit.

 

Evolución y tratamiento

Durante el seguimiento en la unidad de diálisis se evidencia en las analíticas mensuales una hiperfosforemia mantenida (Tabla 1) de difícil control con dieta baja en fósforo. Se trata de un paciente autónomo, activo laboralmente, pero su actividad laboral le implica varios desplazamientos y ello le condiciona realizar la mayor parte de la alimentación fuera de casa. Como tratamiento ha recibido varias pautas de quelantes del fósforo, tanto cálcicos como no cálcicos (última pauta antes del control de fosforemia descrita en la medicación habitual).

 

Tabla 1.

Fecha Fósforo

(mg/dl)

Calcio

(mg/l)

Paratohormona

(pg/ml)

Vitamina D25-OH

(ng/ml)

14/12/2016 7,75 91,6
11/01/2017 7,15 9,7 347,3 27,7
08/02/2017 6,33 9
08/03/2017 7,96 8,9 404
05/04/2017 6,98 8,9
03/05/2017 6,1 8,6 518,4
07/06/2017 5,12 8,7

 

Al evidenciar una hiperfosfatemia mantenida a pesar de recibir dosis altas de quelantes, sin conseguir mejoría tras aumentar las dosis de quelantes y el tiempo de diálisis, se decide reevaluar el tratamiento y cambiar de quelante del fósforo.

Al ser un paciente con antecedente de hiperparatiroidismo de difícil control, en tratamiento con calcimimético (cinacalcet) con calcio en el límite bajo, se decide mantener los captores cálcicos y realizar un cambio de quelante no cálcico y de presentación. Por este motivo se suspende el hidrocloruro de sevelámero y se inicia carbonato de sevelámero (Renvela®, sobres de 2,4 g, dos veces al día con la comida y la cena).

El paciente evoluciona favorablemente, con adecuada tolerancia al medicamento, sin efectos secundarios. Las analíticas de control tras el inicio del tratamiento el 15-4-2017 muestran un notorio descenso del fósforo sanguíneo, alcanzando incluso en la última analítica valores óptimos y recomendados para pacientes con hiperparatiroidismo secundario a ERC en diálisis.

 

Discusión

El control de la hiperfosfatemia en los pacientes con ERC en hemodiálisis es uno de los principales objetivos del tratamiento, dado que se ha asociado a progresión de la calcificación vascular, catalogándose incluso como un factor de riesgo independiente de riesgo cardiovascular y mortalidad[1].

Claramente, el control de la dieta no ha sido suficiente para mantener unos valores óptimos de fósforo[2]. En la última década se han desarrollado múltiples captores del fósforo que nos han ayudado a controlar la hiperfosfatemia en la ERC. En la literatura se han descrito numerosos ensayos clínicos que han intentado demostrar la eficacia y la superioridad entre ellos. Es en este punto donde la experiencia y el manejo del nefrólogo clínico determinan un papel fundamental en la elección del mejor captor del fósforo, según las características particulares y el contexto de cada paciente. El carbonato de sevelámero (Renvela®) constituye una alternativa terapéutica para alcanzar el objetivo en el control de los valores del fósforo y en el metabolismo óseo mineral de los pacientes con ERC. Al tener presentación en sobres con concentraciones elevadas, podría ser una ventaja en pacientes con irregular cumplimiento y adherencia terapéutica.

En resumen, tenemos un paciente de 47 de años de edad con más de 20 años de insuficiencia renal, con un hiperparatiroidismo de difícil control, que ha recibido múltiples tratamientos y con una restricción pobre o nula en la ingesta de fósforo en la dieta, en quien el cambio del quelante de fosforo a Renvela®, sobres de 2,4 o, fue eficaz en el control de la hiperfosfatemia tras sólo un mes del inicio del tratamiento. Este ejemplo podría influir al elegir un quelante del fósforo para el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con características similares a las del paciente presentado en este caso clínico.

 

Bibliografía

  1. Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A, et al.; ARO Investigators. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:1948-55.
  2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009;76(Suppl 113):S1-S130.

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