Historia clínica

Se trata de un paciente de 56 años, con enfermedad renal crónica en estadio 5, en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis desde el 2013.

Sus antecedentes patológicos más destacados son: intervención quirúrgica con cirugía bariátrica en el 2010 por obesidad mórbida (pérdida de 60 kg, con un peso actual de 96 kg), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus insulinodependiente, dislipemia, nefropatía diabética en tratamiento con hemodiálisis a través de una fístula arteriovenosa interna (FAVI) radiocefálica izquierda (RCI) desde el 2013, hiperparatiroidismo secundario y anemia crónica secundaria.

 

Tratamiento

Ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg, atorvastatina 40 mg, manidipino 20 mg, insulina, carbonato de sevelámero.

Tratamiento en hemodiálisis: Parsabiv 7,5 mg, ácido fólico, Becozyme C forte, Clexane 60 mg, Aranesp 40 µg, Venofer 100 mg.

 

Evolución

El paciente ya inició un tratamiento sustitutivo y presentó mal control del metabolismo fosfocálcico, con valores de fósforo (P) de 6,6, calcio (Ca) 9,2 y la hormona paratiroidea intacta (PTH-i) de 990.

Se indicó una dieta con restricción de fósforo y un aumento progresivo de la dosis de diálisis: tres sesiones semanales de 240 min de hemodiafiltración (HDF) en línea (270 min desde junio de 2018 hasta la actualidad), HDF postdilucional, obteniéndose una dialisancia iónica (Kt) de 74 y Kt/V de 1,5.

Desde el principio se hizo evidente que había una deficiente adherencia terapéutica por parte del paciente, y se ensayaron distintas combinaciones terapéuticas con el objetivo de controlar la hiperfosforemia, que en abril de 2018 llegó a ser de 10,8:

  • En 2014: oxihidróxido sucroférrico y carbonato de sevelámero en sobres.
  • En 2015-2016: acetato cálcico/carbonato magnésico y carbonato de sevelámero en sobres.
  • En 2017: acetato cálcico/carbonato magnésico y oxihidróxido sucroférrico.
  • En 2018: carbonato de sevelámero en sobres y oxihidróxido sucroférrico.

Sé insistió a menudo en la importancia de seguir una dieta adecuada y se intentó mejorar la mala adherencia a los quelantes, que el paciente atribuía a intolerancia, olvidos y dificultad de cumplimentación, debido a que, por razones de trabajo, a menudo comía fuera de casa.

En 2017, presentó una úlcera talar del pie izquierdo que se infectó por E. coli, E. faecium y S. aureus, de evolución tórpida, pero que acabó resolviéndose. En julio de 2018, tuvo una septicemia por S. agalactiae, que se complicó con una endocarditis mitral y más tarde con un accidente vascular cerebral (AVC) de origen cardioembólico. Se le diagnosticó prolactinoma de manera incidental en el mismo ingreso.

Durante los meses de diciembre de 2018 y enero de 2019, estuvo ingresado por necrosis en el primer dedo del pie derecho, que requirió una amputación transmetatarsiana.

En este último ingreso, el paciente siguió un tratamiento únicamente con Renvela 800 mg en comprimidos, sin asociar ningún otro quelante del fósforo, a dosis de 3-3-3 al día, e inesperadamente, presentó un fósforo sérico de 4,6, lo cual no le había sucedido a este paciente desde hacía años. Se mantuvo esta pauta de quelantes, y lo más llamativo fue la persistencia del control del fósforo hasta la actualidad, después de un mes desde su alta hospitalaria.

Discusión

La hiperfosfatemia se ha asociado a un incremento de mortalidad y morbilidad1.

El estudio europeo COSMOS2,3 estableció una disminución en la mortalidad en los pacientes en diálisis para concentraciones plasmáticas de fósforo por debajo de 4,4 mg/dL.

La falta de adherencia al tratamiento de los captores de fósforo se erige como causa principal del fracaso en el control del fósforo, seguido de un limitado control de las fuentes de fósforo de la dieta y del hiperparatiroidismo secundario4,5.

Este paciente tenía una pobre y nula adherencia al tratamiento con captores de fósforo, un mal control del hiperparatiroidismo (HPT), a pesar del tratamiento (se desestimó paratiroidectomía por su elevada comorbilidad), y seguramente una pobre limitación en la entrada de fósforo por la dieta, a pesar de haber insistido repetidamente en su importancia. Desde el principio, se ensayaron diferentes combinaciones de fármacos quelantes con posologías habitualmente elevadas.

En general, el carbonato de sevelámero, en sobres de 2,4 g, simplifica el tratamiento por su elevada potencia, y por requerir un menor número de preparados. Sin embargo, cada paciente tiene sus propias necesidades y preferencias, y no se debe olvidar que hay diferentes formas farmacéuticas disponibles para este fin.

Este paciente mejoró la adherencia con un simple cambio en la galénica, a pesar de implicar un mayor número de comprimidos (3-3-3 de 800 mg/día), pues se adaptaba mejor a su estilo de vida.

 

Conclusión

Una buena adherencia se relaciona con la mejora en la calidad y esperanza de vida de los pacientes, por lo tanto, una parte fundamental de los esfuerzos debería dirigirse a la mejora de la adherencia para incrementar la salud de la población. Una manera de acercarse a este objetivo es adaptar las diversas estrategias de tratamiento a las preferencias de los pacientes.

Bibliografía

  1. Young EW, Akiba T, Albert JM, McCarthy JT, Kerr PG, Mendelssohn DC, et al. Magnitude and impact of abnormal mineral metabolism in hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2004;44:34-8.
  2. Fernández-Martín JL, Carrero JJ, Benedik M, Bos WJ, Covic A, Ferreira A, et al. COSMOS: the dialysis scenario of CKD-MBD in Europe. Nephrol Dial Transplant. 2013;28:1922-35.
  3. Fernández-Martín JL, Martinez-Camblor P, Dionisi MP, Floege J, Ketteler M, London G, et al. Improvement of mineral and bone metabolism markers is associated with better survival in haemodialysis patients: The COSMOS study. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:1542-51.
  4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7;1-59.
  5. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42:S1-201.