La hiperfosfatemia es un factor de riesgo cardiovascular claramente definido en los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 en tratamiento con hemodiálisis o diálisis peritoneal.

El balance del fósforo (P) depende de tres factores: restricción dietética, administración de quelantes y aclaramiento de P por la diálisis y la función renal residual.

Dieta y aclaramiento peritoneal

Debido al contenido de P en las proteínas de la dieta es muy difícil mantener simultáneamente una ingesta adecuada de proteínas y un buen control del P sérico. Un ejemplo claro se observa en la Figura 1.

Con un aclaramiento peritoneal medio de P semanal de 57 litros, para conseguir un balance neutro la ingesta proteica debería ser menor de la recomendada, con el riesgo de malnutrición.

Importancia de la función renal residual

La función renal residual contribuye significativamente al mantenimiento del balance de P. Existe una fuerte correlación entre esta y la concentración sérica de P. Esto tiene vital importancia cuando disminuye o se pierde la función renal residual con el tiempo en diálisis peritoneal1,2.

Mecanismo del aclaramiento peritoneal del fósforo

El P es predominantemente un anión intracelular, con un peso molecular de 96 Da. Se sabe que la molécula de P se equilibra mucho más lentamente que lo esperable a través de la membrana peritoneal.

El D/P de la mayoría de los solutos pequeños no aumenta sustancialmente tras 3 horas, mientras que el de los solutos mayores continúa aumentando con el tiempo3. Así, tras una permanencia de 8 horas con solución de dextrosa al 1,5%, los D/P de creatinina y P fueron 0,9 y 0,55, respectivamente3.

Pero además del transporte difusivo, en el P existe también un componente de aclaramiento por convección4, de forma que el aclaramiento aumenta con la concentración de glucosa del dializado, aunque este efecto no parece tener relación con el volumen de ultrafiltrado5,6.

Aclaramiento del fósforo según el transporte de membrana peritoneal

Se sabe que la relación entre D/P de P y de creatinina es lineal. Para una permanencia, una tonicidad y un volumen determinados, el aclaramiento peritoneal de P debería variar según las características del transporte peritoneal7. De hecho, se ha visto que los altos transportadores tienen mejor aclaramiento que los bajos transportadores8. De todas formas, el TEP es un determinante importante, pero no modificable, del aclaramiento peritoneal de P.

Aclaramiento peritoneal del fósforo según la modalidad

Dado que el transporte de P por el peritoneo depende del tiempo, el aclaramiento debe ser mejor con las técnicas continuas (DPCA, DPCC) que con la modalidad intermitente (DPNI)9.

Incluso aumentando de forma importante el volumen de dializado y el número de ciclos solo se consigue un mínimo aumento del aclaramiento de P. Se lograría lo mismo con volúmenes más bajos en cicladora y un intercambio a mitad del día. La modalidad DPA con tidal no consigue mayor aclaramiento de P.

No parece haber diferencias en los aclaramientos conseguidos con DPCA y con DPCC.

Importancia de los quelantes del fósforo

Como hemos dicho, con una ingesta proteica adecuada el balance entre ingesta y depuración de P es positivo. Además, la capacidad de cambios en la prescripción que aumenten la depuración de P es muy limitada. Por ello, en la mayoría de los pacientes en diálisis peritoneal es necesario el uso de quelantes.

La composición de calcio del líquido de diálisis peritoneal puede ser de 1,25 o 1,75 mmol/l. La pauta más extendida es la de 1,75 mmol/l, que produce un cierto balance positivo de calcio, por lo que los quelantes más adecuados serían los no cálcicos (sevelámero y carbonato de lantano).

 

Conclusiones

  • La hiperfosfatemia es un problema muy prevalente en los pacientes en diálisis peritoneal.
  • La ingesta recomendada de proteínas supone una absorción considerable de P, incluso con el uso de quelantes.
  • El aclaramiento total de P depende de la función renal residual y del aclaramiento peritoneal, y puede caer sustancialmente con el tiempo.
  • El equilibrio del P a través de la membrana peritoneal es lento.
  • El aclaramiento peritoneal de P se correlaciona mejor con el aclaramiento de creatinina que con el Kt/V de urea.
  • Los pacientes con hiperfosfatemia no deben ser tratados con DPNI por su limitado aclaramiento de P, incluso cuando el Kt/V de urea es adecuado.
  • Aumentar la DPCC con un recambio diurno puede ofrecer un óptimo aclaramiento peritoneal de P.
  • Dado que el balance de P es positivo y es muy difícil mejorarlo, es necesario el uso de quelantes del P, entre de los cuales probablemente los no cálcicos sean los de elección.