Paciente varón de 82 años de edad, con enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 3b ACR2.

Antecedentes

No alergias a medicamentos conocidas; exfumador importante; hipertensión arterial; dislipidemia; cardiopatía hipertensiva; arterioesclerosis obliterante de miembros inferiores; angioplastia iliaca izquierda en 1998; cardiopatía isquémica; angina de reposo desde 1989; by-pass aortocoronario en 2003 y 2006. Fibrilación auricular (FA) y tratamiento anticoagulante con dabigatrán. Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) y taquicardia ventricular (TV) sostenida monomorfa (revirtió a FA tras amiodarona + lidocaína + magnesio). En marzo de 2014, SCASEST + TV monomorfa sostenida. Cateterismo: 1. Enfermedad coronaria de tronco y tres vasos: estenosis del 90% en tronco coronario izquierdo distal; estenosis del 100% en obtusa marginal proximal; estenosis del 75% en coronaria derecha medial. Claudicación intermitente con revascularización y colocación de stent en miembro inferior derecho el 18/8/2016.

Situación clínica actual

Vida activa. No frágil. Buen apetito. Ingesta líquida <1 litro. No calambres. Duerme bien. No ingesta de sal. Presión arterial: 140/70 mmHg. Ligeros edemas en miembros inferiores. Claudicación a los 30 metros. Disnea de esfuerzo. Nicturia 3-4 veces. Dolores óseos frecuentes en la zona lumbar. No alteraciones del hábito intestinal normal. No ingesta de vegetales.

Exploración física

Charlson: 9. Fragilidad: 1. Presión arterial: 147/83 mmHg. Frecuencia cardiaca: 46 lpm. Perímetro de la cintura: 102 cm. Peso: 76,9 kg. Talla: 164 cm. No
ingurgitación venosa yugular. No bocio. Cuello normal. No adenopatías cervicales. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: normal, blando, depresible y no doloroso; no masas ni megalias. Miembros inferiores: ligeros edemas maleolares. Pulsos presentes. Alteraciones vasculares venosas.

Pruebas complementarias

  • Anemia: Hb 10,2 g/dl. Hipocromos 5,7%. Plaquetas 143.000/cc. ISAT: 25,5%. Proteína C reactiva: <0,3 mg/dl.
  • Metabolismo óseo mineral: fosfatasa alcalina 111 UI/l, calcio 9,4, fósforo 3,3 mg/dl, vitamina D 20,41 ng/ml, hormona paratiroidea intacta (PTHi) 125 pg/ml. Índice de excreción de fósforo (IEP): 0,97 (N <0.2). Índice de excreción de calcio (IECa): 0,035 (N >0,13). Mg++: 2,25 mg/dl.
  • Función renal: creatinina 1,93 mg/dl, urea 96 mg/dl, GFR-EPI 33 ml/min/1,73 m2; sedimento normal.
  • Nutrición: albúmina 4,5 g/dl, colesterol 152 mg/dl, triglicéridos 96 mg/dl, prealbúmina 32,9 mg/dl, nPNA 1,63 g/kg/día.
  • Riesgo cardiovascular: ácido úrico 9,91 mg/dl, ACR 36,31 mg/g creatinina, hormona estimulante de la tiroides 11,98 mU/l (N: 0.27-4.2), tiroxina 1,1 ng/dl, anticuerpos antiperoxidasa tiroidea negativos, fibrinógeno 405 g/dl (N: 200-400 mg/dl), productos avanzados de la glicación (AGE) dérmicos 3,1 (grave), fracción N terminal del propéptido natriurético cerebral 2.524 pg/ml, troponina 30 ng/ml. Edad vascular: 94,58 años.
  • Ecocardiografía: ventrículo izquierdo de tamaño normal, ligera hipertrofia ventricular izquierda, con función sistólica ligeramente deprimida <45%, hipocinesia grave inferior y septal inferior. Elevación grave de presión telediastólica del ventrículo izquierdo (E/E´ 33). Ventrículo derecho con función sistólica deprimida (33%). Válvulas de aspecto normal. Leve insuficiencia mitral y tricuspídea. Vena cava inferior dilatada, con colapso inspiratorio <50%. No derrame pericárdico.
  • Serología vírica: virus de las hepatitis B y C negativos, virus de la inmunodeficiencia humana negativo.
  • Función hepática normal.
  • Proteinograma normal.
  • Inmunoglobulinas normales.
  • Vitamina B y ácido fólico normales.

 

Como evaluación de su composición corporal se realizó bioimpedancia (Figura 1) al objeto de conocer su estado de hidratación y nutrición para establecer de forma individualizada las recomendaciones dietéticas y el manejo farmacológico. Se evidencia buen estado nutricional y ligera sobrecarga de volumen.

Figura 1. Evaluación de la composición corporal mediante bioimpedancia vectorial.

Tratamiento actual

Bisoprolol 5 mg /día, dabigatrán 110 mg/12 h, alopurinol 100 mg/día, pantoprazol 40 mg/día, furosemida 40 mg 1,5 comp/día, sacubitril/valsartán 24/26 mg 1 comp/día, eplerenona 25 mg/día, atorvastatina 20 mg/día.

Discusión

La evaluación del IEP nos permite indirectamente estimar los valores del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23), por lo que en estadios de ERC 3-5 reducir la carga de fósforo hace que se reduzca también el FGF231 (Figura 2). Los valores de FGF23 se elevan desde los primeros estadios de la ERC y se asocian a enfermedad cardiovascular, inflamación y aumento de la mortalidad2.

Figura 2. Evidencia de que el aumento del IEP aumenta por el efecto del FGF23 para mantener las concentraciones séricas de fósforo. (Datos propios de nuestra unidad de ERC.)

El IEP se ve influenciado por la ingesta de fósforo y por las nefronas funcionantes (carga de fósforo nefronal), por lo que reducir el fósforo de la dieta mediante consejo dietético (vegetales y frutas) y disminuir la absorción de fósforo intestinal mediante captores son dos medidas a tomar desde los estadios iniciales de la ERC3,4 (Figura 3).

Figura 3. Evolución del IEP en 1.650 pacientes con ERC en estadios 1-5 de nuestra unidad de ERC.

Finalmente, en nuestra especialidad ha emergido un nuevo análisis que evalúa los AGE mediante autofluorescencia dérmica y posteriormente se calcula la edad vascular del paciente. Por ello, disminuir la formación de AGE mediante consejo dietético y la adición de carbonato de sevelámero son dos medidas muy efectivas5,6.

 

Conclusiones

  • Evaluación precoz de los pacientes con ERC desde los estadios iniciales, con determinación de calcio, fósforo, PTHi, vitamina D, IEP e IECa, y magnesio.
  • Consejo dietético al objeto de reducir la carga de fósforo proveniente de proteínas o de aditivos alimentarios.
  • Implementar la detección de AGE y evaluar la edad vascular de los pacientes, en especial de los diabéticos.
  • Uso de captores no cálcicos una vez que los pacientes se encuentren en estadio ERC 3-5, en función del IEP aunque el fósforo sérico se encuentre en valores normales.