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María Luisa Muñiz Gómez Médica especialista en Nefrología. Hospital de Cruces, Baracaldo (Vizcaya)

Licenciada en Medicina por la Universidad del País Vasco en 1990. Formación como médica interna residente en Nefrología en el Hospital de Cruces, 1992-1994. Curso de doctorado en anatomía patológica (Conceptos y Métodos de Biología Celular), 1994-1996, por la Universidad del País Vasco. Máster de posgrado para especialistas en nefrología en hemodiálisis, 2011.

6 de diciembre de 2018 | Artículos

El fósforo es un elemento que produce daño vascular. Existen diversos captores que reducen su absorción1. Recientemente, se han demostrado mejores resultados de supervivencia con los no cálcicos2. El sevelamer es un captor de fósforo que actúa en el intestino impidiendo su absorción, pero sin absorberse. Se han descrito distintos efectos pleiotrópicos relacionados con una reducción de la calcificación vascular y la mortalidad cardiovascular. Estos efectos se deben fundamentalmente al efecto intestinal de esta molécula, que se une en el intestino a las sales biliares y a otros elementos e impide su absorción.

Como consecuencia de la menor absorción de fósforo, se produce un descenso de la PTH y del factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) desde la cuarta semana de tratamiento, tanto en pacientes en diálisis como en estadios 3 y 4 de insuficiencia renal. Esto ocurre solo en los pacientes con sevelamer, no en los que toman quelantes cálcicos3,4. Esta reducción tiene un efecto favorable sobre la función endotelial vascular5. Además, se produce un incremento del klotho sérico a partir de las 48 horas de tratamiento6.

Existen datos preliminares que muestran que el sevelamer podría unirse a las endotoxinas, estímulos fundamentales para la liberación de citoquinas proinflamatorias: PCR, IL-6, CD-147,8. Los pacientes en hemodiálisis que toman sevelamer tienen niveles más bajos de endotoxinas y citoquinas y más elevados de albúmina9In vitro, el sevelamer se une a la endotoxina de forma dependiente de la dosis. En el intestino, el sevelamer adsorbe los fenoles, como el p-cresol (toxina urémica producida por la flora intestinal alterada del paciente renal), así como los productos finales de la glucación avanzada, todas ellas sustancias con capacidad de producir inflamación y lesión vascular10.

En estudios realizados en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadios 2 a 5D, se ha objetivado que el sevelamer, en comparación con los quelantes cálcicos, incrementa la fetuina A, una glicoproteína que está disminuida en la ERC, posiblemente como consecuencia de la inflamación11.

Muchos estudios avalan la capacidad del sevelamer de reducir la absorción intestinal de colesterol, pues, al unirse a los ácidos biliares, disminuye las lipoproteínas de baja densidad y el colesterol total, así como la necesidad de estatinas. En un estudio con más de 400 pacientes en hemodiálisis en el que se comparó el hidrocloruro de sevelamer con los quelantes cálcicos, se observó una mejoría del perfil lipídico y un efecto favorable sobre  la velocidad de onda del pulso y el índice tobillo-brazo en el grupo tratado con sevelamer12.

Existen controversias acerca de la capacidad del sevelamer de disminuir los niveles séricos de ácido úrico y acerca de su efecto favorable sobre las hormonas reguladoras de la energía13,14. Con el clorhidrato de sevelamer se han observado niveles más bajos de esclerostina (asociada a un descenso del volumen óseo) y leptina (toxina urémica implicada en la enfermedad cardiovascular)15.

Por otro lado, hay estudios que apuntan a la existencia de una correlación entre el uso de sevelamer y la respuesta a la eritropoyetina; en este sentido, la dosis es determinante en el índice de resistencia a los agentes estimulantes de la eritropoyesis16.

Todos estos efectos están implicados en la reducción del estado inflamatorio y de oxidación, lo que implica un efecto favorable sobre el daño vascular. Se ha objetivado una progresión más lenta de la calcificación coronaria en pacientes tratados con sevelamer respecto a los tratados con quelantes cálcicos17, así como una menor mortalidad cardiovascular por arritmias. El efecto beneficioso sobre la patología cardiovascular puede ser debido tanto al descenso de mediadores inflamatorios y de colesterol como al menor aporte de calcio. Todo ello reduce la calcificación y la rigidez vascular12.

Figura 1. Esquema de los efectos atribuidos al sevelamer y su influencia en la supervivencia en la enfermedad renal crónica1.

 

 

Bibliografía

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