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Aldo René Hurtarte Sandoval. Adjunto del Servicio de Nefrología del Centre Hospitalier du Val d’Ariège, Ariège, Francia

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad San Carlos de Guatemala en 2006. Especialista en Medicina Interna por la Universidad de San Carlos de Guatemala en 2010. Especialista en Nefrología vía MIR en 2016, en el Hospital Reina Sofía, de Córdoba, España. Experto en Nefrología Clínica por la Universidad Autónoma de Barcelona, de 2012 a 2013. Certificado de Nefropatología Clínica por la International Society of Nephrology; auspiciado por la universidad de Harvard, de 2015 a 2016. Miembro de varias asociaciones de nefrología. Autor de varias publicaciones nacionales e internacionales. Actualmente adjunto del Servicio de Nefrología del Centre Hospitalier du Val d’Ariège, en Ariège, Francia.

12 de abril de 2018 | Artículos

La enfermedad cardiovascular (CV) representa casi la mitad de todas las muertes en individuos con enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 51. Entre los pacientes con ERC en estadio 5, la mortalidad CV es de 10 a 30 veces mayor que en la población en general, sin importar el sexo, la edad, la raza ni la presencia de diabetes1. En la población general, el mayor riesgo de aterosclerosis y de enfermedad CV asocia con la elevación del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de los triglicéridos, y con la disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL). Generalmente, se trata con una dieta baja en grasas y con estatinas, entre otros2.

Considerando que estas medidas pueden reducir el riesgo de enfermedad CV en la población general, su papel en los pacientes con ERC en estadio 5 no está claro y los estudios son heterogéneos. La inflamación tiene una fuerte correlación con padecer aterosclerosis, enfermedad CV y ​​muerte, tanto en la población general como en pacientes con ERC3. Los marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR) y la interleucina 6, son predictivos de enfermedad arterial coronaria en la población general4 y se correlacionan con malos resultados en la población con ERC5,6.

Los estudios sugieren la asociación de colesterol sérico bajo y aumento de todas las causas de muerte CV7-9 en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento (HDM) es paradójica. Los pacientes con HDM tienen factores de riesgo no tradicionales que contribuyen a su alta incidencia de padecer enfermedad CV, incluida la malnutrición por hipoalbuminemia y baja ingesta de proteínas10, anemia por deficiencia de hierro11, hiperfosfatemia, hipercalcemia, hiperparatiroidismo y deficiencia de vitamina D12.

La hipercalcemia y la hiperfosfatemia se asocian con un aumento del riesgo de calcificación de las arterias coronarias en la ERC13. De acuerdo con las directrices de la National Kidney Foundation12, en los pacientes en HDM deben evitarse los valores de fósforo sérico >5,5 mg/dl, la albúmina ajustada al nivel de calcio >9,5 mg/dl y el aumento del producto calcio-fósforo >55 mg/dl.

Por lo tanto, en los pacientes que presenten HDM podría ser ventajoso tratar la hiperfosfatemia con quelantes del fósforo no basados en calcio. Los ensayos aleatorizados en pacientes con ERC en estadio 5 han demostrado que el sevelámero disminuye la PCR, el colesterol total y el colesterol LDL, y ralentiza la progresión de la calcificación de las arterias coronarias cuando se compara con el acetato de calcio14-18.

Es de destacar que el estudio DCOR19 demostró una reducción no significativa del 9% en la mortalidad de los pacientes tratados con sevelámero en comparación con aglutinantes con calcio; en subgrupos tratados más allá de 2 años, hubo una reducción de un 34% (p = 0,02). Además, mostró una interacción significativa con la edad: los mayores de 65 años tuvieron una reducción significativa del 22% en la mortalidad por todas las causas (RR: 0,78; p = 0,03), mientras que los menores de 65 años no tuvieron un beneficio significativo (p = 0,42). Aquellos en tratamiento con sevelámero por más tiempo (>2 años) también tuvieron beneficios, al disminuir la mortalidad, similares a los observados en estudios que demuestran beneficios, en cuanto a mortalidad, con estatinas durante más tiempo de tratamiento (3-5 años).

Además, se ha visto que el sevelámero reduce los valores de factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23), calcio y fósforo séricos en pacientes con ERC en estadio 4-520,21. El FGF-23 está asociado a todas las causas de mortalidad CV y el inicio de diálisis, y predice la evolución renal en la diabetes mellitus21,22. La reducción del FGF-23 por el carbonato de sevelámero puede ser clínicamente importante, porque los valores elevados de FGF-23 aumentan la progresión de la ERC y se asocian fuertemente con un aumento de la mortalidad CV21,22 .

Vlassara et al.23 encontraron que el carbonato de sevelámero reduce la hemoglobina glucosilada, mejora el perfil de lípidos y disminuye el FGF-23, y reduce el riesgo de padecer enfermedad cardiorrenal en diabéticos con ERC en estadio 2-4.

El aumento de la inflamación y del estrés oxidativo puede estar causado por proteínas y lípidos modificados por productos finales de glicación avanzada (AGE, Advanced Glycation End Products) en los alimentos. Además, los mismos autores23 encontraron una disminución en la producción de AGE en pacientes tratados con carbonato de sevelámero. Se hipotetiza que estos nuevos efectos del carbonato de sevelámero pueden ser atribuidos a la unión y la eliminación de los AGE en el intestino23.

 

Efectos pleiotrópicos del sevelámero

  • Mejora el perfil de lípidos
  • Ralentiza la progresión de la calcificación de las arterias coronarias
  • Disminuye la glucemia
  • Disminuye la proteína C reactiva
  • Reduce los valores del FGF-23
  • Disminuye los AGE

 

 

Bibliografía

 

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