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Roberth Wilson Fernández Leyva. Médico Asistencial en el Instituto de Hemodiálisis Barcelona (DIAVERUM)

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Nacional de Trujillo (Perú) en 2004. Máster Enfermo Crítico y Emergencias por la Universidad de Barcelona en 2010. Médico Asistencial en el Instituto de Hemodiálisis Barcelona (DIAVERUM), desde julio de 2007. Médico Consultor en el Sistema de Emergencias Médicas de Hospitalet de Llobregat, desde octubre de 2008.

5 de noviembre de 2018 | Artículos

Introducción

El acceso vascular (AV) utilizado para efectuar la hemodiálisis crónica (HD) es un aspecto clave para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y condiciona por sí solo el éxito o el fracaso de un determinado programa de hemodiálisis. En la actualidad, ya no se pone en duda que condiciona su morbimortalidad, ya que esta tiene relación directa con el tipo de acceso vascular, tanto al inicio como en el seguimiento del tratamiento sustitutivo renal.

El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de la hemodiálisis se multiplica por cuatro cuando se utiliza un catéter venoso central (CVC) comparado con la fístula arteriovenosa nativa (FAVn) o protésica (FAVp).

Este riesgo se puede llegar a multiplicar por siete cuando el catéter venoso central es el acceso vascular prevalente. Asimismo, hay un significativo incremento en el riesgo de mortalidad asociado con el uso de dicho catéter, especialmente en el primer año de hemodiálisis1-3.

Está establecido que en los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis, la fístula arteriovenosa (FAV) constituye el acceso vascular de elección debido a su mayor funcionalidad a largo plazo, la menor tasa de complicaciones, la reducción de la morbimortalidad y del gasto sanitario. Sin embargo, el riesgo de fracaso primario o de maduración de esta continúa siendo la principal causa limitante y la preocupación fundamental entre los nefrólogos3.

Historia clínica y evolución

Se trata de un paciente varón de 41 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con un diagnóstico de enfermedad renal crónica en estadio V. Está en hemodiálisis desde los 8 años de edad, con un diagnóstico de enfermedad renal primaria de cistinosis y dos trasplantes renales fallidos, realizados cuando tenía 8 y 9 años, que produjeron rechazos agudos en menos de dos semanas.

El paciente tiene antecedentes patológicos de hipertensión arterial, depresión, virus de la hepatitis C (positivo) y miocardiopatía hipertensiva. En la última ecocardiografía realizada en enero de 2012 presentaba una fracción de eyección (FE) del 45%. Además, en 2004, tuvo hipogonadismo.

En la actualidad, sufre ceguera casi total a predominio derecho (por efecto de la misma cistinosis); y en la densitometría ósea, realizada en junio de 2017, se aprecia una disminución de la masa ósea tanto en la zona lumbar como femoral.

El 31 de mayo de 1985, hace más de 33 años, se le realizó una fístula arteriovenosa (FAV) radiocefálica izquierda, que ha funcionado correctamente desde entonces, sin necesidad de realizar procedimiento alguno.

Tratamiento actual

En la actualidad, el paciente está siendo tratado con epoetina alfa, sevelamer, doxazosina, losartán, amlodipino, sertralina y carvedilol.

Discusión

El buen funcionamiento del acceso vascular es imprescindible para conseguir una diálisis eficaz. El método de elección4 es el seguimiento con determinación periódica del flujo sanguíneo (QA) de la FAV.

Con respecto a los antecedentes que conllevan un riesgo de fracaso del acceso vascular se encuentran, en primer lugar, la presencia de comorbilidades asociadas a un peor pronóstico del acceso vascular en general, la edad avanzada, la presencia de diabetes mellitus, la arteriopatía periférica, el tabaquismo o la obesidad.

En segundo lugar, hay que destacar la presencia de antecedentes a considerar a la hora de planificar la óptima localización del acceso vascular, el antecedente de un catéter venoso central o marcapasos, la historia de accesos vasculares anteriores, traumatismos o cirugías previas en el brazo, la cintura escapular o el tórax, o las canulaciones venosas previas2.

En este caso, no se tomaron en cuenta dichos antecedentes cuando se realizó su FAVn, pero estaba exento de ellos, lo cual ha repercutido de manera favorable a alargar significativamente la vida de la FAV.

Las FAVn presentan una permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses del 72 y del 51%, y una permeabilidad secundaria del 86 y del 77%, respectivamente2. En este caso clínico, se ha alargado de forma excepcional la permeabilidad primaria de su FAVn radiocefálica izquierda, y aún no se le ha realizado procedimiento alguno.

En la actualidad hay un amplio consenso entre la mayoría de los grupos en que la localización del acceso en la extremidad resulte tan distal como sea posible, para no limitar la realización de futuros accesos en la misma, usando de forma preferente la extremidad no dominante, por criterios de comodidad del paciente. Asimismo, se recomienda la creación de una FAVn con preferencia a la FAVp, si bien las condiciones individuales pueden aconsejar otra actitud2.

Una revisión previa con metaanalisis5, basada en 38 estudios observacionales, estimaba una tasa de fracaso primario (FP) del 15,3% para la FAVn radiocefálica en la muñeca, y unas tasas de permeabilidad primaria y secundaria del 62,5 y del 66%, respectivamente. El paciente de este caso clínico cumple con dicho consenso y con la baja probabilidad de fracaso primario, ya que se trata de una FAVn radiocefálica.

En el estudio de Rocha et al.6, el sexo femenino se asoció con mayor riesgo de isquemia. Sin embargo, la diabetes fue un predictor independiente del síndrome de robo. La diabetes representa el principal factor de riesgo para el síndrome de isquemia asociado al acceso vascular.

Los resultados ponen de relieve la necesidad de una estrecha vigilancia de las FAV, sobre todo en las mujeres y las personas diabéticas, y se recomienda el uso preferente de anastomosis terminolateral en la técnica quirúrgica. A pesar de la prolongada permeabilidad primaria de la FAVn del paciente de este caso, no ha presentado en ningún momento una clínica compatible con el síndrome de robo ni isquemia.

Según las guías clínicas publicadas, las FAVn arteriovenosas radio-cefálica y húmero-cefálica son la primera y segunda opción para el acceso vascular, respectivamente. Si estas opciones no son posibles, se recomienda considerar la realización de una FAVn húmero-basílica autóloga en la parte superior del brazo, o una FAVp en el antebrazo en la zona radio-antecubital2.

Cuando se decidió la ubicación de la FAVn del paciente, afortunadamente se eligió la mejor opción posible, según las guías actuales. Este factor también ha influido en el tiempo excepcional de su permeabilidad primaria.

Los aneurismas venosos son frecuentes en las FAVn, entre un 5 y un 60%, según las series. En la mayoría de los casos son secundarias al debilitamiento de la pared del vaso, debido a las punciones repetidas7. La FAVn de nuestro paciente no escapa a esta estadística, presenta aneurismas muy desarrollados (Figura 1 y Figura 2), algo razonable si se tiene en cuenta los años de la FAV.

La prevalencia de calcificación de la FAV por un TAC helicoidal (TACh) ha sido del 40%. La presencia de calcificaciones en la FAV está en relación su duración y con el tiempo en hemodiálisis del paciente. La función de una fístula arteriovenosa interna (FAVI) bien desarrollada, sin estenosis y apta para la hemodiálisis crónica no se afecta por la presencia de calcificaciones diagnosticadas por un TAC helicoidal8. La calcificación de los aneurismas y de la FAVn radiocefálica (Figura 3) del paciente de este caso clínico es evidente y razonable por el tiempo de su realización.

 

CONCLUSIÓN

A pesar de que no se tomaron en cuenta las guías y protocolos actuales para la realización de una FAV, en el paciente de este caso clínico se eligió la mejor ubicación posible (FAVn radiocefálica en el brazo no dominante), y estaba exento de antecedentes de riesgo de fracaso del acceso vascular. Todo ello explicaría, en gran parte al menos, el excepcional tiempo de durabilidad de funcionamiento correcto de la FAV.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Roca Tey R, Ibeas López J. Actualización sobre el acceso vascular para hemodiálisis: la nueva guía clínica española. Editorial. Nefrología. 2018;38(4):353-4.
  2. Ibeasa J, Roca Tey R, Vallespín J, Teresa Moreno T, Moñux G, et al. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Nefrología. 2017;(37 Supl 1):1-177.
  3. Fernández-González L, García Monteavaro C, Seras Mozas M, Baltar Martín JM. Predictores clínicos de la permeabilidad funcional de la fístula arteriovenosa en una cohorte europea. NefroPlus. 2016;8:136-9.
  4. Jiménez-Almonacid P, Pila U, Gruss E, Lasala M, Rueda JA, Colás E, et al. Aneurismas venosos yuxtaanastomóticos en fístulas arteriovenosas para hemodiálisis. Nefrología. 2018;38(4):454-7.
  5. Rooijens PP, Tordoir JH, Stijnen T, Burgmans JP, Smet de AA, Yo TI. Radiocephalic wrist arteriovenous fistula for hemodialysis: meta-analysis indicates a high primary failure rate. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:583-9.
  6. Rocha A, Silva F, Queirós J, Malheiro J, Cabrita A. Predictors of steal syndrome in hemodialysis patients. Hemodial Int. 2012;16:539-44.
  7. Merino García E, García Cortés MJ, Biechy Baldán MM, Ortega Anguiano S, Polaina Rusillo M, Sánchez Perales MC. Valoración del flujo de la fístula arteriovenosa en pacientes en tratamiento con quelantes con calcio. Nefrología. 2018;38(3):321-3.
  8. Roca Tey R, Páez R, Rivas A, Samon R, Ibrik O, Giménez I, et al. Prevalencia y efecto funcional de las calcificaciones de la fístula arteriovenosa evaluadas mediante TAC helicoidal en pacientes en hemodiálisis crónica. Nefrología. 2009;29:214-21.

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