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Antonio De Santos Wilhelmi

Antonio De Santos Wilhelmi

Residente de nefrología en el Hospital de la Princesa (2014-2018). Actualmente, facultativo especialista de nefrología en el Hospital General de Villalba. Áreas de trabajo: nefrología clínica y hemodiálisis.

15 de octubre de 2019 | Artículos

La hiperfosfatemia es un factor de riesgo independiente de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes en diálisis1. Esto se debe fundamentalmente a que favorece los fenómenos de calcificación extraesquelética, que constituyen a su vez un factor de riesgo cardiovascular2. Además, la hiperfosfatemia contribuye a la hipertrofia del ventrículo izquierdo y a la progresión de la enfermedad renal crónica3.

Las estrategias terapéuticas disponibles actualmente para el control de la hiperfosfatemia son: la restricción dietética del fósforo, la disminución de la absorción intestinal mediante captores del fósforo y la eliminación del fósforo mediante la terapia renal sustitutiva.

En la restricción dietética del fósforo, hay que tener en cuenta que muchos alimentos ricos en fósforo son una fuente importante de proteínas y, en diversos estudios, se ha demostrado una alta correlación entre la ingesta de fósforo y la ingesta de proteínas4. Debido a esto, existe el riesgo de que una dieta baja en fósforo se asocie a una malnutrición proteica. Este es un hecho de gran importancia, ya que la malnutrición aumenta el riesgo de mortalidad global, y los pacientes con enfermedad renal crónica tienen más probabilidad de malnutrición debido a las alteraciones metabólicas, hormonales y al mayor catabolismo proteico5.

Una de las formas de cumplir adecuadamente la dieta baja en fósforo sin comprometer la ingesta proteica es seleccionar los alimentos en función de su ratio fósforo/proteína, en vez de valorar únicamente el contenido en fósforo.

Si se hace una evaluación del fósforo de la dieta en función de este ratio, se puede observar cómo las comidas con alto contenido en proteínas pueden tener desde ratios inferiores a 5 mg/g hasta ratios superiores a 30 mg/g. De manera que, para un mismo nivel de proteínas y calorías, el rango de fósforo puede variar hasta en 600 mg al día6.

Las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)7 recomiendan esta relación por varias ventajas:

  • Es independiente del tamaño de la porción del alimento.
  • Permite la ingesta de alimentos con un ratio adecuado que, si solo se considera el valor absoluto del fósforo, se excluirían de la dieta.
  • Permite identificar alimentos con mucha cantidad de fósforo y poca proteína.

Se ha demostrado un aumento de la mortalidad con un ratio superior a 16 mg/g8, por lo que la recomendación es un aporte de fósforo en la dieta entre 10 y 12 mg de fósforo por gramo de proteína9.

Para evitar la hiperfosfatemia, hay que tener en cuenta también:

  • La biodisponibilidad del fósforo: varía ampliamente y es menor en el fósforo de origen vegetal respecto al animal.
  • El método de cocinado: eliminar el agua con el que se han hervido los alimentos reduce el fósforo de la carne en más de la mitad, manteniendo la mayoría de las proteínas.
  • El fósforo de los aditivos: supone el fósforo de mayor absorción. Es difícil valorarlo mediante las encuestas dietéticas, por lo que es probable que el contenido de fósforo total de la dieta esté infraestimado.

 

Conclusiones

  • Una dieta adecuada para el control de la hiperfosfatemia debe basarse en el ratio fósforo/proteína y en la biodisponibilidad del fósforo de cada alimento.
  • El objetivo es un ratio de 12-16 miligramos de fósforo por gramo de proteína.
  • Se puede conseguir una reducción de la ingesta de fósforo sin comprometer la ingesta proteica evitando el fósforo de los aditivos, eligiendo los alimentos con menor biodisponibilidad de fósforo y aquellos con un ratio fósforo/proteína menor.

En la Tabla 1 se puede observar el ratio fósforo/proteína de algunos alimentos. Para una visión más completa de los alimentos con fósforo/proteína se recomienda leer el siguiente artículo de Barril G, et al.10.

 

Tabla 1. Ratio fósforo/proteína de algunos alimentos.

Alimento Proteína (g) Fósforo (mg) Ratio fósforo/proteína (mg/g) Potasio (mg) Sodio (mg)

Leche de vaca semidesnatada

3,2

85 26,56 166

46

Clara de huevo

10,5

15 1,42 142

160

Huevo entero

12,5

200 16 130

140

Lomo de cerdo

18

151 8,38 212

63

Pechuga de pollo

23

196 8,48 255

65

Bacalao

18,2

180 9,89 340

68

Salmón

18,4

250 13,58 310

98

Sardinas

18,1

475 26,24 24

100

Lentejas

24,77

256,04 10,33 463,05

226,78

Pan blanco

8,3 90 10,84 120

650

Fuente: adaptada de Barril G, et al.10.

 

Bibliografía

  1. Nolan CR, Qunibi WY. Treatment of hyperphosphatemia in patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis. Kidney Int Suppl. 2005;S13-20.
  2. Mathew S, Tustison KS, Sugatani T, Chaudhary LR, Rifas L, Hruska KA. The mechanism of phosphorus as a cardiovascular risk factor in CKD. J Am Soc Nephrol. 2008;19:1092-105.
  3. Faul C, Amaral AP, Oskouei B, Hu MC, Sloan A, Isakova T, et al. FGF23 induces left ventricular hypertrophy. J Clin Invest. 2011;121:4393-408.
  4. Boaz M, Smetana S. Regression equation predicts dietary phosphorus intake from estimate of dietary protein intake. J Am Diet Assoc. 1996;96:1268-70.
  5. Drechsler C, Grootendorst DC, Pilz S, Tomaschitz A, Krane V, Dekker F, et al. Wasting and Sudden Cardiac Death in Hemodialysis Patients: a post hoc analysis of 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie). Am J Kidney Dis. 2011;58:599-607.
  6. St-Jules DE, Woolf K, Pompeii ML, Sevick MA. Exploring Problems in Following the Hemodialysis Diet and Their Relation to Energy and Nutrient Intakes: The BalanceWise Study. J Ren Nutr. 2016;26:118-24.
  7. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am JKidney Dis. 2003;42:S1-201.
  8. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, Bross R, Benner D, Kopple JD. Association of dietary phosphorus intake and phosphorus to protein ratio with mortality in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:683-92.
  9. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35:1-140.
  10. Barril G, Puchulu MB, Sánchez JA. Tablas de ratio fósforo/proteína de alimentos para población española. Utilidad en la enfermedad renal crónica. Nefrologia. 2013;33:362-71.

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