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Dr. Jordi Bover Sanjuán

Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert, Barcelona. El Dr. Jordi Bover es adjunto del Servicio de Nefrología de la Fundació Puigvert, en Barcelona. Ha publicado extensivamente en libros y revistas nacionales e internacionales, así como conferenciado en más de 30 países sobre el diagnóstico precoz de la enfermedad renal crónica (ERC), la ERC como factor de riesgo cardiovascular y, especialmente, sobre fisiopatología de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral y la calcificación vascular en la ERC. Formado en este campo en el Wadsworth VAMC de la UCLA (Los Angeles), es uno de los miembros fundadores del grupo de trabajo sobre ERC con alteraciones del metabolismo mineral y óseo (CKD-MBD) de la European Dialysis and Transplant Association.

1 de enero de 2018 | Casos clínicos

Historia Clínica

Paciente de 69 años de edad, en programa de hemodiálisis periódica 3 días por semana desde hace 1 año tras nefropatía diabética de 15 años de evolución. Ingresó en nuestro centro para valoración de síndrome febril y lesión ulcerada indolora en la región del tobillo derecho. El paciente, con un índice de masa corporal de 29 kg/m2, sufre además de hipertensión arterial sistólica, microangiopatía y macroangiopatía, polineuropatía, dislipidemia mixta y fibrilación auricular, con un razonable seguimiento dietético y cumplimiento de su tratamiento médico. Kt/V equilibrado en diálisis de 1,5, con ganancia de 2-3 kilogramos de peso en el periodo interdialítico. En el momento del ingreso, su presión arterial era de 120/60 mmHg y el índice tobillo/brazo era de 0,6 en la extremidad inferior derecha y de 0,9 en la izquierda. Pulsos femorales presentes y simétricos, pulso pedio ausente en el lado derecho.

Analíticamente destacaba calcio plasmático de 8,2 mg/dl, fósforo de 5,3 mg/dl, hormona paratiroidea (PTH) intacta (Roche) de 120 pg/ml y calcidiol de 32 ng/ml (N). El colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) era de 70 mg/dl.

 

Radiografía:

image of xray

 

Tratamiento

  • General: dinitrato de isosorbida, enalapril, amlodipino, carvedilol, doxazosina, omeprazol, atorvastatina, insulina y warfarina (1 año de tratamiento). El paciente recibe asimismo darbepoetina para control de su anemia secundaria (índice de saturación de transferrina y ferritina normales).
  • Para el complejo CKD-MBD (chronic kidney disease-mineral and bone disorder): carbonato cálcico 500 mg con la comida, calcifediol 0,266/15 días, paricalcitol 2,5 µg/semana y cinacalcet 30 mg/día.

 

Evolución

Debido a que los signos guía del paciente eran el síndrome febril y la lesión ulcerada, fue necesario hacer el diagnóstico diferencial entre lesión vascular ateromatosa (la más frecuente en el paciente diabético con afectación vascular y polineuropatía), calcifilaxis (relacionada con un mal control del complejo CKD-MBD y úlceras clásicamente muy dolorosas)1 y necrosis cutánea relacionada con el inicio del tratamiento con acenocumarol (manifestación de un estado de hipercoagulación creado por un desequilibrio transitorio entre las vías procoagulantes y anticoagulantes, clásicamente durante los primeros 10 días de tratamiento)2. Otras patologías relacionadas son las embolias de colesterol, o las inhabituales vasculitis, la vasculopatía por oxalatos y la púrpura fulminante2. Con el inicio del tratamiento tópico, la disminución inicial del tratamiento hipotensor, el tratamiento antibiótico sistémico y la posterior angioplastia por parte del servicio de cirugía vascular, se produjo la resolución del cuadro agudo.

Sin embargo, desde el punto de vista nefrológico, a pesar del aparente buen control bioquímico del paciente según las guías KDOQI 2003 americanas3 y las KDIGO 2009 y 20174, se consideró que el tratamiento del complejo CKD-MBD del paciente no era adecuado. Su tratamiento integral no solo requiere el control del disbalance de fósforo (evidenciado por la presencia de valores de fósforo plasmático por encima de la normalidad) y del incremento de la PTH (en este caso incluso excesivo con el uso de calcimiméticos y bajas dosis de paricalcitol), sino también el control de la progresión acelerada de la calcificación vascular en los pacientes en diálisis5. Por este motivo, siguiendo las recomendaciones de las guías KDIGO 2017 (restricción del uso de quelantes con calcio), se suspendió el uso de quelantes del calcio, se insistió en el cumplimiento dietético y se sustituyó el quelante previo por sevelámero a dosis de 4,8 g/día (en tres tomas con las comidas), en un intento no solo de conducir el fósforo plasmático “hacia la normalidad” (como sugieren las nuevas guías KDIGO 2017), sino de conseguir unos valores normales de fósforo (usando medidas razonables), tal como sugieren las guías españolas6.

fosforo

Es más, un cierto grado de hipocalcemia es adecuado durante el tratamiento con calcimiméticos (KDIGO 2017), y no debe hacerse un esfuerzo para normalizar los valores con quelantes del fósforo basados en calcio o aumentando el contenido de calcio en el baño de diálisis. Tras la modificación del quelante, el calcio plasmático ascendió a 8,3 mg/dl, el fósforo descendió a 4,5 mg/dl y la PTH intacta (Roche) ascendió a 290 pg/ml; valores más adecuados (especialmente en pacientes diabéticos con tendencia a presentar enfermedad adinámica del hueso)7 según las guías españolas y los resultados del estudio europeo COSMOS8. Finalmente, cabe destacar que se pudo suspender la atorvastatina por el correcto control de las cifras de LDL-colesterol con el uso de sevelámero. No se modificó la dosis de cinacalcet (cifras de PTH adecuadas), aunque se consideró la suspensión del uso de paricalcitol (activador selectivo de los receptores de la vitamina D) dados los valores normales de calcidiol plasmático, pero se consideró que eran dosis bajas y adecuadas para asegurar la activación de los receptores de la vitamina D (asociada a una mayor supervivencia)9.

 

Conclusión

Las guías actuales reflejan el aumento de la evidencia científica que sugiere limitar el uso de quelantes basados en calcio en los pacientes en diálisis. Subrayamos que este hecho debería ser más evidente en los pacientes con factores de riesgo para la progresión acelerada de las calcificaciones vasculares, como los pacientes diabéticos, con calcificaciones vasculares preexistentes o con PTH persistentemente disminuida, y también en pacientes tratados con fármacos antivitamina K, como acenocumarol (factores todos ellos presentes en nuestro paciente).

 

Puntos clave

  • Las guías actuales sugieren limitar el uso de quelantes basados en calcio en los pacientes en diálisis.
  • El sevelámero es el quelante del fósforo sin calcio que acumula mayor experiencia clínica, con beneficios pleiotrópicos adicionales que van más allá de la disminución del colesterol plasmático.

 

Bibliografía

  1. Hayashi M. Calciphylaxis: diagnosis and clinical features. Clin Exp Nephrol. 2013;17(4):498-503.
  2. Nigwekar SU, Kroshinsky D, Nazarian RM, Goverman J, Malhotra R, Jackson VA, et al. Calciphylaxis: risk factors, diagnosis, and treatment. Am J Kidney Dis. 2015;66(1):133-46.
  3. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.
  4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.
  5. Bover J, Ureña-Torres P, Lloret MJ, Ruiz-García C, DaSilva I, Díaz-Encarnacion MM, et al. Integral pharmacological management of bone mineral disorders in chronic kidney disease (part I): from treatment of phosphate imbalance to control of PTH and prevention of progression of cardiovascular calcification. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(9):1247-58.
  6. Torregrosa JV, Bover J, Cannata Andía J, Lorenzo V, de Francisco AL, Martínez I, et al. Spanish Society of Nephrology recommendations for controlling mineral and bone disorder in chronic kidney disease patients (S.E.N.-M.B.D.). Nefrologia. 2011;31 (Suppl 1):3-32.
  7. Bover J, Ureña P, Brandenburg V, Goldsmith D, Ruiz C, DaSilva I, Bosch RJ. Adynamic bone disease: from bone to vessels in chronic kidney disease. Semin Nephrol. 2014 Nov;34(6):626-40.
  8. Fernández-Martín JL, Martínez-Camblor P, Dionisi MP, Floege J, Ketteler M, London G, et al. Improvement of mineral and bone metabolism markers is associated with better survival in haemodialysis patients: the COSMOS study. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(9):1542-51.
  9. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM, Thadhani R. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. N Engl J Med. 2003;349(5):446-56.

 

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