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Elda Besada

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de Compostela y especialista en Nefrología por el Hospital Universitario Puerta de Hierro. Magíster en Hemodiálisis (Universidad Complutense de Madrid, noviembre de 2011 y mayo de 2012). Máster en Nefrología Diagnóstica e Intervencionista, impartido por la Universidad de Alcalá (2015). Actualmente es nefróloga en el Hospital Universitario de Torrejón.

15 de octubre de 2019 | Casos clínicos

Historia clínica

Varón de 22 años de edad, diagnosticado de insuficiencia renal crónica secundaria a hialinosis focal y segmentaria. Recibió un trasplante renal en enero de 2008.

En abril de 2018, presenta un deterioro progresivo de la función renal y se confirma una glomerulopatía crónica del injerto; se inicia la hemodiálisis periódica con técnica de hemodialifiltración on line postdilucional de 4 horas por sesión, tres veces a la semana, alcanzando cifras de Kt/V (K: eliminación de urea y otros desechos; t: periodo de tiempo; y V: volumen de líquido en el cuerpo que dura cada tratamiento) de 1,8.

El paciente tiene un hiperparatiroidismo secundario con hormona paratiroidea (PTH) de 600 pg/mL; normocalcemia con calcio de 8 mg/dL; e hiperfosfatemia de 6 mg/dL. La cifra de 25 OH vitamina D está en rango de normalidad, en 21 ng/mL.

 

Tratamiento

Para controlar el hiperparatiroidismo secundario y la hiperfosfatemia, se inicia un tratamiento con un calcimimético (etelcalcetida 2,5 mg después de la hemodiálisis tres veces a la semana), se suspende el paricalcitol (tomaba 1 μg/día) y se pauta sevelámero en sobres de 2,4 g: medio sobre repartido entre el desayuno y la cena y otro sobre durante la comida principal.

En la analítica realizada al cabo de un mes, la PTH baja a 350 pg/mL; el calcio se mantiene en 8,3; y el fósforo se normaliza en 4,5 mg/dL.

Al mes siguiente, la PTH baja algo más, a 276 pg/mL; el calcio a 7,9; y el fósforo sube a 5,7 mg/dL.

Se sube el sevelámero a 1-1-1 y se le explica la dieta pobre en fósforo.

Al mes siguiente, el fósforo sigue elevado, en 5,6 mg/dL, a pesar de recibir más dosis quelante.

 

Evolución

Antes de añadir un segundo quelante de fósforo, se le cita al paciente en consulta fuera de la sala de diálisis, para hacer una encuesta/entrevista motivacional sobre la adherencia a su tratamiento, de la que se obtienen las siguientes conclusiones:

  • Durante la semana, come comida elaborada por su madre, rica en alimentos frescos y pobre en fósforo. Sin embargo, desconoce los alimentos ricos en fósforo inorgánico que consume cuando no come en casa durante los fines de semana (alimentos procesados, bebidas gaseadas, conservantes).
  • El quelante lo toma bien durante la semana en casa, pero el fin de semana se le olvida a veces o, simplemente, no le apetece sacarlo cuando cena con los amigos.
  • Desconoce que la hiperfosfatemia crónica calcifica las arterias y puede ser un problema para recibir un segundo trasplante renal, así como que aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares.

Se realizan las siguientes intervenciones:

  • Se le explica con imágenes sencillas el daño que la hiperfosfatemia produce en las arterias, calcificándolas y volviéndolas rígidas, y que su calcificación puede dificultar la realización de un trasplante renal, además de aumentar el riesgo cardiovascular.
  • Se le explica cómo distinguir los alimentos ricos en fosforo inorgánico, para evitar su consumo (Figura 1). Se le recomienda llevar en su móvil la App Pukono y mirar la cantidad de fósforo de los alimentos.
  • Se le explica que las cifras de fósforo normales son la inferiores a 4,5 mg/dL y se le anima a que lo controle en los análisis que le dan mensualmente.

 

Resultados

Al mes de esta intervención y manteniendo un solo quelante a dosis plenas (sevelámero en sobres 2,4 g en desayuno, comida y cena), la cifra de fósforo bajó a 3,5 mg/dL, y se mantuvo inferior a 4,5 mg/dL en los controles siguientes hasta la actualidad.

 

Figura 1. Alimentos con fósforo.

Fuente: D’Alessandro C, Piccolli G, Cupisti A. The “Phosphorus pyramid”: a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients. BMC Nephrol. 2015;16:9.

 

Discusión

Los datos publicados muestran resultados poco satisfactorios en el control del fósforo (P), cuya tasa de incumplimiento es igual o superior al 50%1; así, de 1.312 pacientes españoles en hemodiálisis, el 46% tenían el P sérico fuera del rango recomendado por las guías de la Iniciativa de Calidad de Resultados de Enfermedades Renales (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI), a pesar de estar tratados con captores de fósforo (CP), y estos resultados se atribuyeron a la falta de adherencia2.

No se puede atribuir la falta de adherencia al tratamiento de la hiperfosfatemia solo a la falta de herramientas adecuadas, ya que hay disponible un amplio arsenal de fármacos (CP de diferentes tipos, vitamina D nutricional y activa, calcimiméticos, etc.), diálisis de alta eficacia y la dieta.

Se pueden realizar encuestas de adherencia al tratamiento en donde es posible encontrar problemas con solución:

  • La adherencia es significativamente mayor con una o dos dosis diarias frente a tres o cuatro3.
  • La falta de información y la falta de conocimiento sobre la utilidad del fármaco influyen de forma negativa sobre la adherencia4.
  • Las reacciones adversas digestivas, en ocasiones, aparecen con dosificaciones elevadas, por lo que, en estos casos, la asociación de dos tipos de CP a dosis más bajas puede ofrecer mejores resultados al minimizar los efectos secundarios.
  • Explorar el cansancio y las preferencias: se pueden realizar cambios de CP a lo largo del tratamiento.

Por todo ello, más de la mitad del éxito del tratamiento requiere la implicación del paciente y establecer una estrategia para mantener los cambios en el tiempo. Involucrar al paciente directamente en el control del fósforo es una herramienta tan potente como los CP5,6.

 

Bibliografía

  1. Wei M, Taskapan H, Esbaei K, Jassal SV, Bargman JM, Oreopoulos DG. K/DOQI guideline requirements for calcium, phosphate, calcium phosphate product, and parathyroid hormone control in dialysis patients: can we achieve them? Int Urol Nephrol. 2006;38:739-43.
  2. Lorenzo V, Martín-Malo A, Pérez-García R, Torregrosa JV, Vega N, de Francisco AL, et al. Prevalence, clinical correlates and therapy cost of mineral abnormalities among haemodialysis patients: a cross-sectional multicentre study. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:459-65.
  3. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001;23:1296-310.
  4. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001;23:1296-310.
  5. Arenas MD, Malek T, Álvarez-Ude F, Gil MT, Moledous A, Reig-Ferrer A. Captores del fósforo: preferencias en los pacientes en hemodiálisis y su repercusión sobre el cumplimiento del tratamiento y el control del fósforo. Nefrología. 2010.;30:522-30.
  6. Arenas Jimenez MD. Adherencia al tratamiento del complejo CKD-MBD en la ERC. Importancia y estrategias para su mejora. [curso on line]. En: Actualización en el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la ERC. Mod. 2.3. Diálisis. Disponible en: http://www.cursoactualizacionerc.es/informacion.php

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