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Mariana Garbiras Serrano Nefrología. HM Hospitales. Santiago de Compostela

Médico Cirujano por la Universidad Nacional de Colombia (2002-2007). Especialista en Nefrología, Servicio de Nefrología del Hospital Clínico Universitario de Madrid (2011-2015). Residente de Nefrología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid (2011-2015). Experto Universitario en Nefrología Clínica por la Universidad de Barcelona (2015). Nefróloga en el Hospital HM Rosaleda de Santiago de Compostela (2015-Actualidad).

5 de febrero de 2019 | Casos clínicos

Historia clínica

Paciente de 77 años con enfermedad renal crónica en estadio V, uropatía obstructiva crónica e infecciones urinarias a repetición; sufrió una embolización del riñón izquierdo en 2016, con deterioro progresivo de la función renal, hasta que inició la hemodiálisis en noviembre de 2016.

Otros antecedentes destacables son: hipertensión arterial, carcinoma de recto, es portador de colostomía, tiene insuficiencia pancreática exocrina, artritis psoriásica y cutánea, con brotes frecuentes en seguimiento por reumatología, tuberculosis pulmonar con lobectomía izquierda, hipotiroidismo, hepatitis C con carga viral negativa, hiperuricemia e hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfatemia severas.

 

Tratamiento

Está en tratamiento inicial con Tromalyt 300 mg/día, Eutirox 100 µg/día, doxazocina 4 mg/día, alopurinol 100 mg/día, omeprazol 20 mg/día, Kreon 140.000 U/día (varias tomas), Orfidal y Rocaltrol (según prescripción por reumatología). No consta en tratamiento previo al inicio, en el centro sanitario, quelantes del fósforo y/o análogos de vitamina D y/o calciomiméticos. En la actualidad, sigue además un tratamiento con: Durogesic, Atarax, Nepro HP, Resincalcio, Novasourge GI, Zaldiar y Nolotil.

 

Evolución

Al principio, en hemodiálisis, presentó signos de sobrecarga hídrica, con niveles de fósforo en valores aceptables (4,5-5 mg/dL); destacaba una hipoalbuminemia importante (2,5 g/dL), calcio corregido normal (8,2 mg/dL), vitamina D (25-OH) baja (5,1 ng/mL) y PTH en el límite superior (381 pg/mL), parámetros inflamatorios muy elevados (PCR: 44 mg/dL, ferritina superior a 2.000 ng/mL) y TSH elevada (valores de hasta 231 µg/dL). Se inicia una intervención nutricional, con corrección de sobrecarga hídrica, y el manejo del hipotiroidismo con una mejoría objetiva de los parámetros. Durante el curso, comienzan a aumentar de forma paulatina y constante los niveles de fósforo (véase la Gráfico 1), lo cual se comenta con el paciente y sus familiares, para que haga una dieta baja en fósforo, sin dejar de insistir en una adecuada alimentación. Se decide iniciar un quelante no cálcico (carbonato de lantano), que requiere un aumento paulatino de la dosis, sin objetivar un descenso significativo en los niveles.

Gráfico 1.

 

Después de que endocrinología (nutrición) realizara una valoración, se decide empezar con una nutrición parenteral intradiálisis (fórmula sin electrolitos con fosfato 2,8 mmol/L) en enero de 2017, y se inicia el tratamiento con adalimumab por parte de reumatología en agosto de 2017. Con las dos medicaciones, se objetiva una persistencia (incluso un aumento) de los niveles elevados de fósforo, y esto hace sospechar que estuviese relacionado con este tipo de alimentación y/o con una nueva medicación (aunque está descrita la hipofosfatemia), ya que el paciente asegura tomar la medicación pautada, por lo que se decide adicionar otro quelante no cálcico (oxihidróxido sucroférrico) en mayo de 2017.

Durante todo el seguimiento, el paciente no ha recibido calcimiméticos y/o análogos de vitamina D. Desde junio de 2017, está en tratamiento con calcitriol, pautado por reumatología, que se ha disminuido a dosis muy bajas por hiperfosfatemia (Rocaltrol 0,25 mcg una vez por semana). Los niveles de calcio corregidos a albúmina se encuentran dentro de los valores aceptables (Gráfico 2); los niveles de PTH, en valores óptimos; y algunas mediciones están por debajo de los valores aceptables para un paciente que se encuentra con una enfermedad renal crónica en estadio V en diálisis (Gráfico 3).

Gráfico 2.

Gráfico 3.

Se realizan pruebas de imagen donde se objetiva ateromatosis calcificada del árbol vascular y osteopenia generalizada (Figuras 1-6). En el ecocardiograma, se objetiva una calcificación valvular aórtica con estenosis moderada, por lo que se decide, ante la imposibilidad de controlar la hiperfosfatemia y la sospecha de la no adherencia al tratamiento, que el paciente conozca los resultados, y se le explica de nuevo las consecuencias de seguir con niveles elevados de fósforo. El paciente reconoce que no toma la medicación, y alude a la intolerancia digestiva y la dificultad para tomarla, por lo cual se decide suspender los quelantes previos.

 

Figura 1. Radiografía de tobillo. Calcificación vascular articular. Tibial posterior y pedia.

Figura 2. Radiografía de tobillo. Arteria peronea.

Figura 3. Radiografía de cadera. Arteria ilíaca externa. Arteria femoral.

Figura 4. Radiografía de manos. Osteopenia difusa.

Figura 5. TAC de abdomen. Ateromatosis calcificada de aorta de la región abdominal.

 

Se empezó el tratamiento de carbonato de sevelámero 2,4 g al inicio de desayuno, comida y cena en mayo de 2018, con una adecuada tolerancia a la medicación. Los análisis posteriores con fósforo dieron unos resultados en rango normal (Gráfico 4).

Gráfico 4.

 

Discusión

Los riñones juegan un papel importante en la homeostasis del fósforo, pues obtienen un equilibrio entre su absorción y su eliminación1. Los pacientes con enfermedad renal crónica presentan una alteración de estos mecanismos, y ocasionan un balance positivo de los niveles de fósforo2.El fósforo es un estimulador directo de la calcificación vascular y, por lo tanto, representa un aumento de la enfermedad cardiovascular2,3.La mayor fuente de este mineral en la dieta son las proteínas. En pacientes en hemodiálisis, el balance neto de fósforo es positivo, aun descontando la cantidad que se elimina por la diálisis4. Una dieta con restricción de proteínas podría aumentar el riesgo de desnutrición en los pacientes en hemodiálisis, así como la mortalidad4-6. En la actualidad se cuenta con medicamentos como los quelantes del fósforo, que tienen como objetivo limitar su absorción de la dieta, con lo cual se consigue disminuir sus niveles en sangre7 y mantener los niveles recomendados de fósforo8 en los pacientes con enfermedad renal crónica continua, siendo un reto para los nefrólogos9,10,11. Esto podría ser explicado, en gran parte, por un cumplimiento reducido del tratamiento con estos medicamentos, debido a los efectos secundarios frecuentes, especialmente gastrointestinales, a que son difíciles de tragar o de masticar con un mínimo de agua11,12 y a la polimedicación en este tipo de pacientes, que se ha demostrado que una parte importante es debida a los captores de fósforo, y que el aumento en el número de estos, además, disminuye la calidad de vida de los pacientes, contribuye a la baja adherencia al tratamiento y a tener niveles elevados de fósforo en sangre, agravando la situación10-12.Este caso es un reflejo de un paciente polimedicado, con nula adherencia al tratamiento con captores de fósforo, prescrito por intolerancias digestivas. Se decide no solo volver a informarle sobre los riesgos de mantener los niveles elevados de fósforo, sino que se opta además por que observe sus consecuencias en sus imágenes diagnósticas. Se consigue crear una conciencia de la situación e implicar al paciente en las decisiones. Se inicia el tratamiento con carbonato de sevelámero, por su presentación comercial y su fácil administración con las comidas, y con ello se consigue el control de los niveles durante los meses posteriores. Se ha logrado disminuir la dosis en algunas comidas.Conclusión La adherencia al tratamiento ambulatorio es fundamental para lograr los objetivos terapéuticos en los pacientes. La actitud profesional debe estar dirigida a identificar las causas, y hay que emplear una estrategia que se adapte a las necesidades y preferencias de los pacientes.

 

Bibliografía

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