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Iván Gil Carballeira

Licenciado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona. U. D. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en 2003 y especialista en Nefrología en Hospital de la Vall d’Hebrón, Barcelona de 2005 a 2009. Guardias de médico adjunto de urgencias especialista en Nefrología desde 2009 hasta 2016 en hospital Universitari Vall d’Hebrón, nefrólogo de guardia en centro de diálisis Diaverum Verge de Montserrat desde 2005, médico internista de guardia y de diálisis en centro Secretari Coloma desde 2009 hasta 2012, nefrólogo en centro de diálisis Diaverum Nephros desde 2016. Miembro del Grupo Español Multidisciplinar del Acceso Vascular de la Sociedad Española de Nefrología (vocal) y de la Sociedad Española de Nefrología. Publicación de artículos científicos y realización de varias comunicaciones.

26 de enero de 2017 | Casos clínicos

Mujer de 57 años de edad, con alergia a los contrastes yodados, y presentando como antecedentes patológicos hipertensión arterial con un episodio de crisis hipertensiva que precisó ingreso con presencia de pequeños infartos crónicos en el territorio de la arteria cerebelosa inferoposterior, neoplasia de recto T3N1M0 diagnosticada en 2006 con fistulización a la vagina que se trató con colostomía e ileostomía de descarga junto con quimioterapia y radioterapia, con posterior anastomosis término-terminal (actualmente libre de enfermedad), enfermedad renal crónica en estadio 5D secundaria a poliquistosis hepatorrenal (hermano e hija afectos), con inicio de tratamiento sustitutivo renal en enero de 2016 a través de fístula arteriovenosa humerocefálica izquierda en nuestro centro, hallándose incluida en lista de espera de trasplante renal.

Al inicio del tratamiento, la paciente presentaba un buen control de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico a pesar de la presencia de un adenoma paratiroideo inferior izquierdo (cifras de hormona paratiroidea [PTH] de 711 pg/ml a su ingreso en el centro). En los meses siguientes presentó un aumento progresivo de las cifras de calcio y fosfato, que se trató inicialmente con carbonato de sevelámero (800 mg, un comprimido en cada comida), con escasa mejoría de las cifras de fósforo, por lo que se intentó aumentar la dosis a dos comprimidos en cada comida, volviendo a la pauta anterior por intolerancia digestiva de la paciente (pirosis importante).

Al no apreciar respuesta al tratamiento de su hiperparatiroidismo, y de acuerdo con su nefróloga de referencia, se suspendió el tratamiento con alfa-calcidol intravenoso en las sesiones de diálisis y se inició cinacalcet a dosis de 30 mg al día (al referir la paciente que no tolera dosis mayores por importante sintomatología digestiva) y paricalcitol a dosis de 1 µg/día, que posteriormente debió suspenderse por elevación de las cifras de calcio y fósforo.

Dado que las cifras de fósforo continuaron subiendo, se intentó sustituir el sevelámero por carbonato de lantano (1 g en cada comida), que tuvo que ser abandonado por presentar intolerancia digestiva en forma de diarrea.

Comentado el caso con su hospital de referencia, se decidió iniciar oxihidróxido sucroférrico (500 mg, un comprimido en cada comida), teniendo que suspenderse por nuevo cuadro diarreico, aunque la paciente toleró la toma de un comprimido al día y se mantuvo dicha dosis.

Como las cifras de fósforo continuaron sin mejorar, se decidió la siguiente pauta de tratamiento: carbonato de sevelámero 800 mg 1-0-1, carbonato de sevelámero 2,4 g 0-1-1 y oxihidróxido sucroférrico 500 mg 0-1-0, con aparente mejoría de las cifras de fósforo. Tras ser evaluada en su hospital de referencia, se halla pendiente de evaluación quirúrgica para paratiroidectomía.

En la Figura 1 se observa la evolución mensual de los valores de calcio y fósforo (en mg/dl), así como de los valores de PTH (en pg/ml), desde su ingreso en nuestro centro hasta los últimos valores. En la Figura 2 se hallan reflejados de forma gráfica los cambios de tratamiento.

26-Figura 1

Figura 1

Figura 2

Figura 2

 

Como conclusión, a pesar de la introducción de nuevos quelantes no cálcicos del fósforo, el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral puede ser complejo en determinados pacientes por sus patologías de base y la aparición de efectos secundarios debidos a los propios quelantes.

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