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Carolina Lentisco Ramírez

Nefróloga del Hospital Universitario de Torrejón (Madrid). Con una amplia experiencia en hemodiálisis, desde hace más de diez años, y en diálisis peritoneal. Diploma de Estudios Avanzados. Máster en Gestión de los Recursos Sanitarios. Máster en Nefrología Diagnóstica e Intervencionista. Profesora de la Universidad Francisco de Vitoria.

12 de junio de 2019 | Casos clínicos

Historia clínica

Mujer de 71 años que está en seguimiento en la consulta de nefrología.

Como antecedentes personales, cabe destacar: hipertensión arterial (HTA) de larga evolución; diabetes mellitus no insulinodependiente; fiebre reumática en la infancia, con doble lesión mitral en seguimiento por cardiología; insuficiencia renal crónica (IRC) en estadio 3aA1 no filiada, en seguimiento en la consulta de nefrología.

Se le realiza un seguimiento en la consulta de nefrología desde febrero de 2016 a noviembre de 2018, mantiene una función renal estable (creatinina de 1,5, sin proteinuria ni microalbuminuria) y sin complicaciones de IRC. Está en seguimiento por cardiología por una doble lesión mitral, en octubre de 2018. La paciente presenta un empeoramiento de su clase funcional y comienza con episodios de insuficiencia cardiaca crónica (ICC). Se realiza una coronariografía, donde se aprecia que las arterias coronarias son normales (no presenta deterioro de la función renal), y se repite el ecocardiograma, en el que se objetiva una progresión de la doble lesión mitral de moderada a severa. Presenta isquemia transitoria (IT) moderada e hipertensión pulmonar (HTP) moderada.

Tratamiento

El 19/11/18 se le realiza un reemplazo valvular mitral por prótesis mecánica. Sufre un deterioro de la función renal de causa multifactorial, con necesidad de tratamiento renal sustitutivo con hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) y, posteriormente, con hemodiálisis convencional. Dado que no se pudo realizar de forma reglada una consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), la paciente era informada en las sesiones de diálisis acerca de la dieta y del tratamiento. La paciente asentía a las explicaciones. A lo largo del seguimiento en diálisis, las cifras de fósforo aumentaron de forma progresiva, a pesar de añadir carbonato de sevelámero 2,4 g en la comida. Se puede ver la evolución de los parámetros de calcio y fosforo en la Figura 1.

 

Figura 1. Parámetros de calcio, fosforo y vitamina D a lo largo del tiempo.

 

HD: hemodiálisis.

 

 

Evolución

 

Dada la no mejoría de las cifras de fósforo, antes de añadir más quelante de fósforo (QP), se realizó una entrevista personal con el acompañante de la paciente. El familiar informó que para que le sentara mejor, se lo tomaba diluido en agua antes de irse a dormir (después de tres horas de haber cenado), y que además la cena siempre era la comida menos fuerte del día. Se le explica al familiar, y se pide que se lo transmita a la paciente, que debe tomarse el quelante justo antes o durante la comida principal del día. En siguientes revisiones, se objetivó el control de las cifras de fósforo, sin tener que aumentar el número de QP.

 

Discusión

En las alteraciones bioquímicas del complejo CKDMBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder), el control de los niveles de fosfato es uno de los pilares fundamentales.  Es bien sabido la dificultad para alcanzar los objetivos marcados por las guías internacionalmente aceptadas1. Uno de los factores implicados es que el paciente entienda y realice correctamente el tratamiento2.

Los pacientes en hemodiálisis reciben una media de unos 18 comprimidos al día, de los cuales más de la mitad son QP3. El número de dosis diarias de QP se relaciona de forma inversa con la adherencia. Esta es significativamente mayor con una o dos dosis diarias frente a tres o cuatro4.

En este caso, existía una falta de cumplimiento terapéutico no intencionado, dado que la paciente no comprendía el idioma, a pesar de residir en España durante tres años, y no sabía cómo tomar el QP de forma adecuada.

En España, el 12,75% de la población son inmigrantes (5.947.106 personas), y el 51,36% de ellos son mujeres, según los últimos datos de inmigración publicados por la Organización de las Naciones Unidas (ONU). España es el 44º país del mundo por porcentaje de inmigración. La inmigración en España procede principalmente de Marruecos (el 11,91%); de Rumanía (el 11%); y de Ecuador (el 7,09%). En el caso de esta paciente, Bulgaria está en el 15º lugar, con 128.078 personas en el año 20175.

Aunque la paciente residía en España desde el 2016, no entendía el idioma castellano. Esta situación y la falta de consulta ERCA con entrevista a la paciente y familiares supuso un incumplimiento terapéutico y pudo suponer una sobrecarga en el tratamiento, con un aumento excesivo del número de pastillas.

Dado que la falta de cumplimiento terapéutico se asocia a mayor morbimortalidad y gasto sanitario6,7, es importante asegurar su cumplimiento. Quizá sería interesante poder identificar pacientes con riesgo de no cumplimiento, como por ejemplo: pacientes mayores de 60 años con nacionalidad distinta a la española, independientemente del tiempo de residencia en España, media de pastillas pautadas en el tratamiento mayor a diez, pacientes con incumplimiento de la restricción hídrica y transgresiones dietéticas.

 

Bibliografía

  1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7:1-59.
  2. Horne R, Weinman J, Barber N, Elliot R, Morgan M. Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Delivery and Organisation R&D (NCCSDO). December 2005. [Internet]. NCCSDO; 2005. Disponible en: http://www.netscc.ac.uk/hsdr/files/project/SDO_FR_08-1412-076_V01.pdf
  3. Arenas MD, Malek T, Gil MT, Moledous A, Alvarez-Ude F, Reig-Ferrer A. Challenge of phosphorus control in the hemodialysis patient: a problem of adherence? J Nephrol. 2010;23:525-34.
  4. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001;23:1296-310.
  5. Migración. [Internet]. En: Naciones Unidas. 2017. [fecha de acceso 2 Abr 2019]. Disponible en: https://www.un.org/es/sections/issues-depth/migration/index.html
  6. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006;333:15.
  7. Chiroli S, Mattin C, Belozeroff V, Perrault L, Mitchell D, Gioni I. Impact of mineral and bone disorder on healthcare resource use and associated costs in the European Fresenius medical care dialysis population: a retrospective cohort study. BMC Nephrol. 2012;13:140.

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