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18 de septiembre de 2017 | Noticias
La hemodiálisis de alto flujo con baño ultrapuro y la hemodiafiltración online, técnicas de referencia en diálisis de la ERC

Las técnicas de diálisis utilizadas en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica se clasifican en dos grandes grupos según predomine el principio de difusión (hemodiálisis) o de convección (técnica convectiva). Más recientemente se han diseñado procedimientos para combinar la adsorción al principio de difusión y convención. Difusión, convección y adsorción son los tres principios físicos que regulan la eliminación de sustancias en la diálisis extracorpórea. Los solutos de pequeño tamaño y gran movilidad se transfieren bien por difusión, en cambio las medianas y grandes moléculas con poca movilidad se eliminan mejor por convección y adsorción. Sin embargo, la convección elimina con dificultad las toxinas urémicas unidas a proteínas, por lo que hay que recurrir a procedimientos que combinen cartuchos de adsorción para eliminar las moléculas unidas a proteínas1.

Hemodiálisis

Con gran diferencia es el procedimiento de depuración extracorpórea más utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. La hemodiálisis es una técnica fundamentalmente difusiva. Hay diversas modalidades de hemodiálisis en función de la eficiencia, permeabilidad y biocompatibilidad del dializador utilizado1.

Técnicas convectivas

Las técnicas convectivas surgen con la finalidad de aumentar la eliminación de las moléculas de mediano y gran tamaño que se transfieren mal por difusión. Los procedimientos convectivos pueden clasificarse a su vez en dos grupos según que el líquido de sustitución sea una solución de electrolitos contenidos en bolsas (convección clásica) o el propio baño de diálisis convenientemente tratado (convección online)1.

Técnicas convectivas clásicas

En la convección clásica el líquido de sustitución es introducido en la línea venosa después del dializador (modo postdilucional). Las modalidades clásicas de hemofiltración y hemodiafiltración son técnicas complejas que exigen una perfecta sincronización entre las bombas de ultrafiltración y de infusión, y son más costosas por los líquidos de reposición. Por otra parte, no llegaron a demostrar unos resultados claramente superiores a la hemodiálisis y nunca llegaron a representar una alternativa a la misma.

En la hemofiltración, la depuración de solutos se realiza exclusivamente por el principio de convección, sin baño de diálisis, a semejanza del funcionamiento del riñón nativo. La  hemodiafiltración combina los dos principios de difusión y convección. Además de la hemodiafiltración «standard», hay otras dos modalidades que utilizan los principios de la hemodiafiltración: la «Acetate Free Biofiltration» (AFB) y la «Paired Filtration Dialysis» (PFD). La AFB es una técnica de hemodiafiltración en la que el líquido de diálisis no contiene ninguna base (ni acetato ni bicarbonato). El objetivo de esta técnica es eliminar el acetato del baño de diálisis y controlar el equilibrio ácido-base de una forma individualizada.  La PFD es una técnica de hemodiafiltración diseñada para evitar la interferencia entre los transportes convectivo y difusivo1.

Técnicas convectivas online

La posibilidad de usar el baño de diálisis como líquido de sustitución fue la idea que renovó el interés por las técnicas convectivas.

Inicialmente, se utilizó como líquido de reposición un baño de diálisis que previamente había sido esterilizado y almacenado en recipientes cerrados (preparación offline del líquido de reposición). Pero fue la infusión directa en la sangre del baño de diálisis conforme se va produciendo en el monitor, sin necesidad de almacenamiento externo (preparación online), el gran avance técnico que permitió la expansión de las técnicas convectivas en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Aunque la convección online se ha aplicado a las técnicas hemofiltración, PFD y hemodiafiltración, es esta última la que ha logrado un mayor desarrollo y en la actualidad es la técnica convectiva online por antonomasia1.

Hemodiafiltración en línea

La hemodiafiltración en línea (HDF-OL) con infusión del líquido de sustitución en modo postdilucional es el procedimiento que consigue los mejores resultados en la depuración de todo tipo de moléculas. En estudios observacionales se describió mejor resultado con la hemodiafiltración en línea en apartados como mortalidad, morbilidad, tolerancia hemodinámica, calidad de vida, anemia, nutrición, control de la hipertensión, inflamación, oxidación y daño endotelial. Las técnicas de convección online pueden ser consideradas seguras si tenemos en cuenta que tras más de 10 años de utilización no se han publicado complicaciones, efectos secundarios o peores resultados de los conseguidos con la hemodiálisis1.

Adsorción

Las toxinas urémicas unidas a proteínas son difíciles de eliminar con cualquier estrategia de diálisis. Uno de estos procedimientos es la técnica de Hemodiafiltración con Reinfusión (HFR) que combina difusión, convención y adsorción.

La hemodiálisis de alto flujo con baño ultrapuro y la hemodiafiltración online son las técnicas de referencia en el tratamiento con diálisis de la enfermedad renal crónica. Los resultados disponibles de los ensayos clínicos realizados muestran superioridad de la hemodiafiltración en línea cuando se consigue un alto volumen convectivo. Las toxinas urémicas unidas a proteínas son difíciles de eliminar con las técnicas de diálisis actuales. La incorporación de resinas con capacidad adsortiva a las técnicas actuales podría aumentar la eliminación de estas toxinas urémicas1.

 

1Fernández Lucas, M, Teruel Briones J L. Técnicas de Hemodiálisis. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día.

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