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Alfonso Cubas Alcaraz

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid (1985-1991) y especialista en Nefrología por Hospital Virgen de la Salud, Toledo (1993-1996). Doctorado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Actualmente es Jefe de Servicio de Nefrología en el Hospital Universitario de Getafe. Profesor Asociado de Nefrología en la Facultad de Medicina de la Universidad Europea de Madrid. Realización de varias investigaciones, publicaciones y presentaciones.

26 de enero de 2017 | Artículos

El balance fósforo-calcio se considera crucial en el metabolismo óseo, pero adquiere una relevancia notable en la salud vascular del paciente con enfermedad renal crónica (ERC), considerando a su disbalance un factor de riesgo atípico determinante de la degeneración y calcificación vascular, que lleva a un aumento de la morbimortalidad del paciente renal.

En la fisiología normal, el balance del calcio y el balance del fósforo (Figura 1) vienen determinados por la ingesta, la absorción (favorecida por la vitamina D, encargada a su vez de la mineralización del hueso, el gran almacén de calcio y fósforo) y la excreción renal mediante mecanismos de filtrado y reabsorción regulados por la hormona paratiroidea (PTH) y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23). Tanto el calcio con sus funciones celulares de trasporte de membrana, contracción de células musculares y otras, como el fósforo, elemento fundamental en las fuentes de energía celulares y en la membrana celular, tienen acciones que trascienden su papel meramente pasivo de soporte del hueso. De hecho, el hueso se comporta como almacén de ambos y participa de forma activa en su control, especialmente en el control de la cantidad de fósforo mediante la producción de FGF-23.

Figura 1

En la ERC, este balance se ve afectado en diferentes formas: por un lado, el hecho fundamental es la retención de fósforo por disminución de su eliminación renal, relacionada con la reducción del filtrado glomerular por reducción del número de nefronas, lo que provoca que, a pesar de poner en marcha mecanismos fosfatúricos (FGF-23 y PTH), no se consigue el balance neutro; y por otro lado, el incremento precoz de la PTH, en íntima relación con la retención de fosfatos y el esfuerzo fosfatúrico referido, intenta compensar también el déficit relativo de calcio relacionado con el acúmulo de fosfato y el déficit de vitamina D propios de la insuficiencia renal. Estos hechos, que ocurren precozmente en la ERC, no son evidentes en la valoración clínica con analítica sérica, salvo el incremento de la PTH, hasta fases muy avanzadas de la ERC, en las que encontramos una hiperfosfatemia evidente. De hecho, la producción de FGF-23 no se relaciona directamente con la fosfatemia, sino con el exceso de fosfato global. Hasta dichas fases (estadios 4 y 5 de ERC) no tenemos evidencia de hiperfosfatemia ni de hipocalcemia, a pesar de que los procesos ya están actuando.

Por otro lado, esos efectos compensadores, como el hiperparatiroidismo secundario y el exceso de FGF-23, que se encuentra sin su cofactor Klotho, fundamental para su función fosfatúrica en los túbulos, tienen efectos deletéreos sobre el árbol cardiovascular, con envejecimiento acelerado, hipertrofia del ventrículo izquierdo y calcificación vascular, en especial cuando se realizan cargas importantes de calcio.

El esfuerzo fosfatúrico que desarrollan las nefronas remanentes lleva a la progresión de la ERC al favorecer la precipitación del exceso de fosfato con calcio en los túbulos (nucleación) y la formación de calciproteína en la luz del túbulo proximal, con potencial citotoxicidad de las células epiteliales y progresivo daño tubulointersticial con pérdida de nefronas. Todo ello favorecería la pérdida de función renal.

En resumen, la insuficiencia renal es una situación de mal manejo de fosfato que induce una elevación precoz de la PTH, un incremento del FGF-23 con esfuerzo fosfatúrico y un aumento de la progresión de la enfermedad renal. Estos procesos ocurren de forma clínicamente silente hasta estadios de ERC avanzada, manteniendo la calcemia y la fosfatemia controladas en todos los estadios precoces. De ahí la importancia de valorar la PTH en todos los estadios de la ERC y evaluar de forma sistemática el esfuerzo fosfatúrico mediante la valoración de la reabsorción tubular de fosfato, en tanto no dispongamos de forma generalizada de la implementación en los laboratorios clínicos de la determinación del FGF-23.

Como conclusión práctica, queda por determinar el posible beneficio de una intervención terapéutica precoz que reduzca la absorción de fosfatos para equilibrar el balance, y la suplementación con vitamina D o análogos. Para valorar dicho efecto, probablemente no sean útiles las determinaciones de la fosfatemia, que como venimos insistiendo es normal en los estadios precoces, pero sí puede ser de gran ayuda valorar la PTH y el comportamiento de esfuerzo fosfatúrico mediante la determinación de la reabsorción tubular de fosfato.

Bibliografía

  • Bover J, Evenepoel P, Urena-Torres P, Vervloet M, Brandenburg V, Mazzaferro S. Pro: Cardiovascular calcifications are clinically relevant. Nephrol Dial Transplant. 2015;30:345-51.
  • Hruska KA, Mathew S, Lund R, Qiu P, Pratt R. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;74:148-57.
  • KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009;(Suppl):S1-S130.
  • Kumar R, Tebben PJ, Thompson JR. Vitamin D and the kidney. Arch Biochem Biophys. 2012;523:77-86.
  • Lamberts TT, Bindels RJ, Hoenderop JG. Coordinated control of renal Ca handling. Kidney Int. 2006;69:650.
  • Lederer E. Regulation of serum phosphate. J Physiol. 2014;592:3985.
  • Liu S, Quaries LD. How fibroblast growth factor 23 works. J Am Soc Nephrol. 2007;18:1637.
  • Lorenzo V. El reto del control de la hiperfosforemia. Nefrología. 2008;Supl 5:3-6.
  • Martin A, David V, Quarles LD. Regulation and function of the FGF23/Klotho endocrine pathways. Physiol Rev. 2012;92:131-55.
  • Schwarz S, Trivedi BK, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP. Association of disorders in mineral metabolism with progression of chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:825-31.
  • Stubbs J, Liu S, Quarles LD. Role of fibroblast grow factor 23 in phosphate homeostasis and pathogenesis of disordered mineral metabolism in chronic kidney disease. Semin Dial. 2007;20:302-8.

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