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José Manuel Muñoz Terol

Experto en Hemodiálisis por la Universidad Complutense de Madrid en 2009. Magister Cardio-Renal por la Universidad Complutense de Madrid en 2014. Nefrólogo en el Centro de Diálisis Sierra Este de Sevilla desde 1999 a 2003. Facultativo Especialista de Área en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla desde 2003 hasta la actualidad de forma ininterrumpida. Miembro de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía entre 2005 y 2009. Realización de varias publicaciones. Autor de 11 artículos en revistas nacionales e internacionales. Autor de más de 50 comunicaciones orales y póster en congresos nacionales.

28 de junio de 2017 | Artículos

En 2002 se publicaron las Guías KDOQI/NFK (National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative) sobre la enfermedad renal crónica (ERC)1, lo que supuso un gran avance para la comunidad nefrológica internacional, pues por primera vez había consenso sobre la definición y la clasificación de la ERC. En 2003 se creó la Kidney Improving Global Outcomes (KDIGO) como un grupo internacional de expertos interesados en el desarrollo de propuestas para la prevención y el abordaje de la ERC2. La primera guía KDIGO sobre la definición y la clasificación de la ERC se publicó en 20053, que asumía e intentaba mejorar el enfoque previo propuesto por las KDOQI/NFK. En 2012 se actualizó la guía KDIGO sobre evaluación y tratamiento de la ERC4.

La aplicación epidemiológica de esta clasificación ha permitido, por ejemplo, estimar la prevalencia de la ERC. En España, el estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España)5 concluyó que el 9,1% de la población española padece ERC en alguno de sus estadios.

En esta revisión vamos a abordar los aspectos más reseñables de las últimas guías KDIGO disponibles sobre ERC.

Definición

Se define la ERC como la presencia, durante más de 3 meses, de alteraciones morfológicas renales o de la función renal con repercusión para la salud.

Se incluyen:

  • Marcadores de daño renal (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones electrolíticas u otras debidas a alteraciones de la función tubular, alteraciones histológicas, alteraciones morfológicas detectadas por las pruebas de imagen o ser portador de un trasplante renal).
  • Disminución de la tasa de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2.

Clasificación

Según la TFG, la ERC se clasifica en:

  • G1: TFG ≥90 ml/min/1,73 m2, normal o alta.
  • G2: TFG 60-89 ml/min/1,73 m2, levemente disminuida.
  • G3a: TFG 45-59 ml/min/1,73 m2, leve a moderadamente disminuida.
  • G3b: TFG 30-44 ml/min/1,73 m2, moderada a gravemente disminuida.
  • G4: TFG 15- 29 ml/min/1,73 m2, gravemente disminuida.
  • G5: TGF <15 ml/min/1,73 m2, insuficiencia renal.

Y según la magnitud de la albuminuria:

  • A1: cociente albúmina/creatinina (CAC) 0-30 mg/g, normal o levemente aumentada.
  • A2: CAC 30-300 mg/g, moderadamente aumentada.
  • A3: CAC >300 mg/g, gravemente aumentada.

La etiología de la ERC también debe considerarse en la clasificación. Se basa en la presencia o ausencia de enfermedades sistémicas que puedan tener afectación renal, o en las características anatomopatológicas observadas o sospechadas.

A efectos prácticos, atendiendo a esta clasificación, por ejemplo, un paciente con una glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSF), síndrome nefrótico y TFG de 55 ml/min/1,73 m2 se clasificaría como ERC G3aA3 secundaria a GSF.

Evaluación

Para poder diagnosticar la ERC es imprescindible asegurar una duración de la alteración mayor de 3 meses.

La evaluación de la TFG se realiza con fórmulas de estimación basadas en la determinación de la creatinina sérica. En la actualización de 2012, la fórmula recomendada es la de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) versión 20096. Existen circunstancias especiales en las que se recomiendan otras fórmulas o procedimientos de estimación de la TFG.

Para la valoración de la albuminuria se recomiendan, por orden de preferencia, el CAC, el cociente proteína/creatinina, la tira reactiva con lectura automática y, por último, la tira reactiva con lectura manual.

Se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria” y sustituirlo por el de “albuminuria”.

Progresión

Se define progresión de la ERC como la caída a un estadio inferior de ERC o la disminución de la TFG en un 25% o más.

Se considera progresión rápida una disminución de más de 5 ml/min/1,73 m2 por año.

Si existe progresión de la ERC deben estudiarse posibles factores desencadenantes y considerarse la remisión al especialista.

Otros aspectos

El documento aborda otros temas relacionados con la ERC, como son aspectos de prevención del daño renal agudo en la ERC y las complicaciones médicas asociadas a la ERC, incluyendo las enfermedades cardiovasculares.

En el último apartado de la guía, los autores realizan una propuesta de criterios de derivación al nefrólogo, del momento de inicio de tratamiento renal sustitutivo y recomendaciones sobre el tratamiento conservador de la ERC, que creo que superan los objetivos de la presente revisión.

En conclusión, la guía KDIGO sobre ERC de 2012 se ha convertido en una herramienta básica y de aplicación práctica para todos los profesionales sanitarios que tratan pacientes con ERC, y es especialmente útil para la unificación de los criterios diagnósticos y la clasificación de esta enfermedad.

Bibliografía

  1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.
  2. Gorostidi M, Santamaría R, Alcázar R, Fernández-Fresnedo G, Galcerán JM, Goicoechea M, et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2014;34(3):302-16.
  3. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005;67:2089-100.
  4. Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.
  5. Otero A, de Francisco ALM, Gayoso P, García F, on behalf of the EPIRCE Study Group. Prevalence of chronic renal disease in Spain: results of the EPIRCE study. Nefrología. 2010;30(1):78-86.
  6. Levey AS, Stenvens LA, Schmid CH, Zhang Y, Castro III AF, Feldman HI, et al., for the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150:604-12.

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