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Alberto Ortiz Arduan

Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Especialista en Nefrología. La formación se completó en la Universidad de Pennsylvania con una estancia post-doctoral en Molecular Nephrology. En la actualidad es Jefe de Servicio de Nefrología y coordinador de Innovación en la Fundación Jiménez Díaz, Profesor Titular de medicina de la UAM, coordinador de la RETIC del ISCIII REDINREN y del MOOC enigmas renales, Miembro del Council de la European Renal Association (ERA-EDTA) y de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Nefrología, Editor-in-Chief del Clinical Kidney Journal, miembro del Editorial Board de varias revistas, incluyendo Journal of the American Society of Nephrology. La actividad investigadora se refleja en el índice h (49 según ISI-WOK) y en 6 patentes.

30 de enero de 2017 | Artículos

La enfermedad renal crónica (ERC) es la causa de muerte que más ha aumentado en los últimos 20 años, después de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana1,2. Aunque en el imaginario colectivo la ERC se asocia con diálisis, en realidad el aumento de la mortalidad empieza mucho antes de necesitar diálisis, cuando hay alguna, aunque mínima, evidencia de daño renal (albuminuria patológica) o cuando la función renal baja del 60%3,4. Por ello, es necesario investigar qué factores contribuyen al aumento de la mortalidad, ya que 1 de cada 10 españoles tiene ERC5. De hecho, la ERC se asocia a un envejecimiento acelerado, consecuencia de la pérdida de la producción renal de la hormona antienvejecimiento Klotho6,7. La función principal de Klotho es protegernos del exceso de fosfato de la dieta8, y el exceso de fosfato es una característica de la progeria9. Abordamos este tema recientemente en unas conferencias en la Real Academia Nacional de Medicina, así como en un MOOC (Massive Open Online Course) de la Universidad Autónoma de Madrid.

La sobrecarga crónica de fosfato se ha asociado a progresión de la ERC, envejecimiento vascular acelerado y mortalidad. Estas consecuencias requieren una sobrecarga de fosfato mantenida a lo largo de los años, lo que ha dificultado la realización de ensayos clínicos con desenlaces duros. Sin embargo, en la práctica clínica diaria se utilizan quelantes orales del fosfato para tratar la hiperfosfatemia, y ante la existencia de varias formulaciones en el mercado, surge la duda de si alguna tiene ventajas sobre los demás. Para superar las limitaciones de los ensayos clínicos disponibles, se han realizado metaanálisis de ensayos clínicos. Queremos destacar dos de ellos, recientes, que secuencialmente han demostrado que:

  • En los ensayos clínicos, el uso de quelantes de fosfato libres de calcio (el conjunto de sevelámero y lantano) se asoció a menor mortalidad que el uso de quelantes de fosfato basados en calcio, y esto pudo deberse a una menor incidencia de calcificación vascular10. El riesgo de muerte fue un 22% menor con los quelantes libres de calcio. Para la correcta evaluación de estos resultados debemos recordar que las estatinas disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares un 17%, pero no modifican la mortalidad de los pacientes con ERC11. Si bien el análisis no diferenció entre lantano y sevelámero, la mayor parte de los ensayos (10 de 11) utilizaron sevelámero. El beneficio se observó tanto en los pacientes en diálisis como en los que todavía no estaban en diálisis.
  • Un metaanálisis más reciente, que incluyó un mayor número de ensayos, demostró un riesgo de muerte un 46% menor con sevelámero que los quelantes basados en calcio12. Además, se objetivó un descenso de los valores de colesterol total y de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL), y un menor riesgo de hipercalcemia con sevelámero. Otros metaanálisis han llegado a conclusiones similares, con reducciones del riesgo de muerte con sevelámero frente a quelantes con calcio estimadas entre el 38% y el 61%, y objetivando una reducción del riesgo de hospitalización del 50%; resultados mejores que los de otros quelantes no cálcicos13,14.

En conclusión, sevelámero es la mejor opción disponible para el tratamiento de la hiperfosfatemia de la ERC, en función de la reducción del riesgo de muerte objetivada al compararlo con quelantes de fosfato que contienen calcio (Figura 1).

figura1

Figura 1. Reducción del riesgo de muerte con respecto al uso de quelantes del fosfato que contienen calcio en cuatro metaanálisis diferentes. El efecto de las estatinas (ensayo SHARP, comparadas con placebo) se presenta para poner en perspectiva los resultados: las estatinas redujeron los eventos cardiovasculares, pero no la mortalidad, en pacientes con enfermedad renal crónica.

 

Bibliografía

  1. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388(10053):1459-544.
  2. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385(9963):117-71.
  3. Ortiz A, Fernández-Fernández B. Humble kidneys predict mighty heart troubles. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(7):489-91.
  4. Ortiz A, Covic A, Fliser D, Fouque D, Goldsmith D, Kanbay M, et al. Epidemiology, contributors to, and clinical trials of mortality risk in chronic kidney failure. Lancet. 2014;383(9931):1831-43.
  5. Ortiz A. Translational nephrology: what translational research is and a bird’s-eye view on translational research in nephrology. Clin Kidney J. 2015;8(1):14-22.
  6. Izquierdo MC, Pérez-Gómez MV, Sánchez-Niño MD, Sanz AB, Ruiz-Andrés O, Poveda J, et al. Klotho, phosphate and inflammation/ageing in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(Suppl 4):iv6-10.
  7. Moreno JA, Izquierdo MC, Sánchez-Niño MD, Suárez-Álvarez B, López-Larrea C, Jakubowski A, et al. The inflammatory cytokines TWEAK and TNFα reduce renal klotho expression through NFκB. J Am Soc Nephrol. 2011;22(7):1315-25.
  8. Ohnishi M, Razzaque MS. Dietary and genetic evidence for phosphate toxicity accelerating mammalian aging. FASEB J. 2010;24(9):3562-71.
  9. Ortiz A. Hutchinson-Gilford progeria syndrome. N Engl J Med. 2008;358(22):2410.
  10. Ortiz A, Sánchez-Niño MD. The demise of calcium-based phosphate binders. Lancet. 2013;382(9900):1232-4.
  11. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, Mendelssohn DC, Chatterley T, Dorgan M, et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013;382(9900):1268-77.
  12. Patel L, Bernard LM, Elder GJ. Sevelamer versus calcium-based binders for treatment of hyperphosphatemia in CKD: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):232-44.
  13. Habbous S, Przech S, Acedillo R, Sarma S, Garg AX, Martin J. The efficacy and safety of sevelamer and lanthanum versus calcium-containing and iron-based binders in treating hyperphosphatemia in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2016 Sep 20. pii:gfw312. [Epub ahead of print].
  14. Palmer SC, Gardner S, Tonelli M, Mavridis D, Johnson DW, Craig JC, et al. Phosphate-binding agents in adults with CKD: a network meta-analysis of randomized trials. Am J Kidney Dis. 2016;68(5):691-702.

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