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Jesús Calviño Varela. Servicio de Nefrología, Hospital Lucus Augusti, Lugo

Licenciado en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela. Especialista en Nefrología en el Hospital Clínico de Santiago de Compostela. Máster en dirección médica y gestión clínica por la UNED. Jefe de Servicio de Nefrología del Hospital Lucus Augusti, en Lugo. Miembro del grupo de apoyo a la hemodiálisis domiciliaria de la Sociedad Española de Nefrología y responsable de la consulta de trasplante renal del Hospital Lucus Augusti.

15 de mayo de 2018 | Artículos

El trasplante renal es la mejor opción terapéutica a corto y largo plazo para la enfermedad renal crónica terminal (ERCT), al ofrecer el potencial necesario para revertir las alteraciones asociadas a la uremia. No obstante, ciertas alteraciones, como las asociadas a los trastornos en el metabolismo mineral, pueden persistir incluso con una buena función del injerto. Por otra parte, el propio tratamiento inmunosupresor (entre otras circunstancias) puede contribuir significativamente a la enfermedad ósea postrasplante1,2.

En torno al 7% de los pacientes receptores de trasplante renal tienen hipercalcemia (en especial durante el primer año postrasplante), complicación que se relaciona fundamentalmente con la gravedad del hiperparatiroidismo (HPT) pretrasplante, y que a su vez condiciona su persistencia a largo plazo3,4. Para su control se dispone de calcimiméticos y excepcionalmente de la paratiroidectomía5,6. Por otra parte, el HPT postrasplante se asocia de manera inversa con los valores de 25-hidroxivitamina D, especialmente en las mujeres, por lo que los suplementos de vitamina D nativa también deberían tener un papel importante en el tratamiento de estos pacientes3.

Además de a hipercalcemia, el HPT postrasplante se asocia a hipofosfatemia en porcentajes similares (en torno al 6%), dependiendo fundamentalmente de los valores de factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) y de PTH pretrasplante7. Aunque el efecto del FGF-23 desaparece en los primeros meses postrasplante, la persistencia del HPT puede mantener unos valores de fósforo bajos a largo plazo, con el consiguiente daño sobre la masa ósea2,3. En estos casos, la suplementación de fósforo provocaría un empeoramiento del HPT, y solo el uso de calcimiméticos ha mostrado un efecto beneficioso5. Por otra parte, la hiperfosfatemia, salvo en estadios avanzados de deterioro de la función del injerto renal, suele ser rara.

El hiperparatiroidismo mantenido y ciertos inmunosupresores (preferentemente los esteroides) favorecerían un aumento en la actividad osteoclástica, mientras que la hipofosfatemia y la diabetes reducirían la actividad osteoblástica, conduciendo todo ello a una pérdida de masa ósea. Estas alteraciones, que alcanzan su máximo en el primer año postrasplante, pueden persistir a largo plazo y asociarse con un mayor riesgo de fracturas2. Por otra parte, el HPT postrasplante también influye en el envejecimiento vascular y el deterioro del injerto8. De hecho, hasta un 67% de la población española receptora de trasplante muestra calcificación de la aorta abdominal (Figura 1), que se relaciona con el tiempo desde el trasplante3. En las coronarias, la calcificación también aumenta desde el trasplante y se asocia tanto con menores valores de vitamina D como con mayores valores de fósforo sérico9. Además, una mayor fosfatemia postrasplante (incluso en rangos considerados como normales) se ha asociado con una mortalidad más elevada, mientras que recientemente la hipofosfatemia se ha identificado como un factor protector10,11.

En cuanto al tratamiento de la enfermedad ósea postrasplante, el enfoque inicial implica una cuidadosa suplementación de vitamina D nativa, y en caso de HPT persistente pueden utilizarse análogos de la vitamina D (evitando la hipercalcemia) o calcimiméticos5,8. En este escenario, los agentes antirresortivos también suponen una opción terapéutica atractiva para la recuperación de la masa ósea postrasplante12-14. Entre estos agentes, los bisfosfonatos son los que se han utilizado con mayor frecuencia y han demostrado un efecto favorable sobre la masa ósea, una reducción en las fracturas vertebrales e incluso una menor tasa de rechazo agudo12,13. No obstante, la baja biodisponibilidad de las formulaciones orales, su eliminación renal y los efectos adversos gastrointestinales asociados a su forma de administración a menudo limitan su uso. En estos casos, el bloqueo biológico de RANK-L mediante el anticuerpo monoclonal denosumab podría ser una opción a tener en cuenta14.

En resumen, la enfermedad ósea es una complicación de la ERCT mal corregida tras el trasplante. Un adecuado control del HPT pretrasplante, mantener unos valores adecuados de calcio y fósforo postrasplante, corregir el déficit de vitamina D, usar dosis bajas de esteroides y, por último, el empleo de antirresortivos (bisfosfonatos o denosumab), son las acciones más importantes para su prevención y tratamiento. Mientras no se disponga de estudios que evalúen el impacto del tratamiento encaminado a reducir el fósforo sobre la supervivencia de los pacientes y de los injertos renales, si el objetivo de fósforo para esta población debe ser inferior al de la población no sometida a trasplante, a igual estadio de enfermedad renal, seguirá siendo sin duda objeto de controversia.

 

Figura 1. Paciente de 64 años con ERCT no filiada, receptor de trasplante renal hace 12 años. Función renal actual: Crp 1,6 mg/dl, albuminuria 340 mg/g. Diabetes postrasplante. Mantiene un moderado hiperparatiroidismo (PTHi 100-150 pg/ml) que arrastra desde su etapa en hemodiálisis. Nótese la extensa calcificación de la aorta abdominal.

 

 

 

Bibliografía

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